過去5年間に、プロヴェンジュ、ジチガ、エクタンディ、ゾーフィオ、ジェブタナの5つの新しい生涯治療が前立腺癌の治療に利用可能となりました。 幸運なことに、放射線、ルプロン、タキソテールのような古い待機治療も有効です。 一般に、前立腺癌はかなりゆっくりと進行し、死亡率が非常に長期間延期される可能性があります。
これらのすべての希望の側面にもかかわらず、28,000人の男性が毎年前立腺癌に罹患しています。 ほとんどの場合、癌は最終的に上記の標準治療のすべてに耐性を示すため、死亡が起こります。 これが起こる場合、次の論理的ステップは、例えば、他のタイプの癌、例えば腎臓癌または肺癌に対してFDA承認されている医薬品のような非標識治療を考慮する。 問題は非常に多くのオプションの中から選択することです。 あなたが暗闇の中で射撃をするつもりなら、どの銃を選ぶべきですか？
ラベル外エージェント：患者のストーリー
あなたが幸運になるならば、効果的なオフラベルエージェントの探求は大きな支払いをすることができます。 FDAの観点から、承認された医薬品は、承認された医薬品が承認されていない使用のために使用される可能性があります。結果を見ることなく治療する。
私はビルの話を関連させてください。 彼は2010年後半にPSA 4.2とGleasonスコア 3 + 4で最初に診断され、前立腺を除去する手術を受けました。 さらなる問題の最初の徴候は、彼の病理報告が前立腺の縁の外側に癌を示したことであった。 彼のグリーソンスコアも4 + 5 = 9にアップグレードされ、PSAは前立腺が除去された後に決してゼロに落ちなかった。
2011年3月、前立腺が以前に使用されていた身体領域に放射線を照射しましたが、PSAは短期間だけ低いままでした。 その後、ルプロンを開始したが、腫瘍は1年以内に抵抗した。 その後3年間で、彼は上記の医薬品、Provenge、Zytiga、Xtandi、Taxotereで治療されました。 2014年の夏までに、彼の癌は骨髄全体に広がっていました。 Xofigoによる治療は、2014年2月に開始されました。残念ながら、彼は進行性の骨髄不全を発症しました。これは、コントロールできない前立腺がん患者の共通の発症です。 彼の赤血球の生産はとても損なわれ、毎月の輸血だけで生き続けることができた。 Xofigoが2014年8月に停止されたとき、PSAは120以上に上昇しました。別の6ヶ月生存チャンスは10分の1未満でした。
この時点までに、別の医師が彼の事件を管理していました。 彼の診療の監督を私のオフィスに切り替える直前に、彼の以前の医師は、Mekinistと呼ばれるオフラベルの薬でBillを始めました。 メキニストは、転移性メラノーマのFDA承認を受けた薬です。 前立腺がんの使用（保険外使用）は保険に加入していないため、Billは1ヶ月あたり10,000ドルの費用で錠剤を購入しました。
しかし、彼の投資は功を奏した。 2014年12月までにPSAは18.96に低下し、彼の骨髄は再び機能し始め、彼はもはや輸血を必要としなくなりました。
ビルの健康は非常に向上し、フルタイムで仕事に戻り、家族とヨーロッパや次の2年間で米国のさまざまな場所に頻繁に旅行しました。 メイキニストは注目すべき副作用なしに耐容性が良好であった。 残念なことに、彼の前立腺癌は最終的にメイキニストに抵抗性になり、癌が進行し始めた。 別のラベル外の魔法の弾丸を見つけようとする私たちのさらなる集中的な努力は成功せず、彼は2016年の初めにこの病気に倒れました。
ビルのメイキニストは素晴らしい幸運な選択でした。 このような大きな癌反応を示した後、彼は保険会社に費用を納得させることさえできました。 このような末期の段階でのがん寛解の達成は本当に目覚しいものであり、医薬品業界で画期的な製品が開発されていることを証明しています。 多くの新しい代理店が開発されていることを考えると、Billの場合のように、幸運のためのオッズが繰り返されています。
遺伝的検査：スマートな選択のための手段
問題は今、さまざまな種類の癌で承認されているような多数の新しい薬剤が存在することです。 どのエージェントを選ぶべきかは、どのように分かりますか？ 私たちはいくつかの他の患者にメイキニストを与えようとしましたが、目に見える抗癌効果はありませんでした。 これは、前立腺癌が単一の病気ではないことを考慮すると驚くべきことではありません。 私たちは長い間、さまざまな薬剤に患者がどのように反応するかに大きな変化が見られました。 しかし、特定の治療法のために患者を分類するのに役立つ、急速な技術進歩の別の領域があります。 腫瘍細胞の遺伝子検査の出現によって、最終的に無作為に治療を選択する時代が終わる可能性がある。
この考え方は、遺伝子配列決定によって癌細胞の遺伝的プロファイルを同定することによって治療法を選択することである。 コントロールされていない細胞増殖、「癌」は、遺伝子を誤動作させることから生じる。 細胞増殖に関連する特定の突然変異遺伝子は、「オン」位置にロックされ得る。 これらの突然変異は、遺伝子配列決定によって同定することができる。 50以上の遺伝子が前立腺癌における機能不全であると同定されている。 腫瘍組織の遺伝的分析は、平均の癌細胞において、約4つの遺伝子が突然変異していることが判明していることを示している。 しかしながら、検出される悪い遺伝子の数は、わずか1から10を超える範囲であり得る。
このような「スマートな」選択音の約束のようにエキサイティングなこととして、克服すべき課題がまだ数多くあります。 遺伝子シークエンシングは、遺伝子の実際の機能ではないが、名前によって機能不全の遺伝子を一貫して同定することができる。 私たちがその機能を知っているとき、私たちは頻繁に遺伝子が作り出す問題を打ち消すための特定の薬を持っていません。 別のタイプの癌における特定の機能不全遺伝子を治療するための活性薬物が存在する場合でも、その投与が前立腺癌においても有効であるという保証はない。 例えば、メイキニストは、メラノーマ患者のGNASと呼ばれる遺伝子の誤動作を防ぐのに効果的であると考えられている。 しかし、まだ、我々はMekinistがGNASの前立腺癌患者に有効であることを示すデータを持っていない。
遺伝子検査の方法
私たちは実際に、Billの遺伝子検査のための癌細胞をスキャン指向の骨生検を介して得ようと試みました。 残念なことに、生存可能な腫瘍細胞が得られなかったため、生検は失敗した。 前立腺癌患者の遺伝子検査のために骨から腫瘍細胞を得るための生検経験は、私たちが生検を試みた患者の約半数で成功しています。 最近まで、骨生検は腫瘍細胞の遺伝物質にアクセスする唯一の方法でした。 しかしながら、骨生検は、大口径の針を必要とする面倒で不快である。 幸運なことに、テクノロジは絶えず加速し続けています。 最新の画期的な発見は、死に至る癌細胞から血液中に放出された腫瘍DNAを検出し、血液検査で検査できるという発見です。
血液DNAの検査は、骨生検を行うよりはるかに簡単です。 利便性因子に加えて、血液中のDNAは、全身の全腫瘍から放出されたDNAの複合体である。 癌が遺伝的に不安定で同一患者の異なる癌部位が遺伝的に異なる可能性があるので、単一の腫瘍の生検から得られた遺伝物質は、しばしば全文を伝えることはない。
腫瘍DNAの血液アッセイは現在市販されている。 アッセイを実行する会社は、Guardant Healthと呼ばれています。 彼らは、癌遺伝子Guardant360の検査を血液検査と呼んでいます。 このアッセイは、癌で見られる最も一般的な変異のうち70個について試験する。 血液中に検出された異常遺伝子が、同じ患者の伝統的な腫瘍生検で検出された異常遺伝子と一致するかどうかを試験するための研究が行われている。 血液アッセイは極めて良好に機能するようである。
異常遺伝子が検出された後
そこで、FDAが承認した治療法を使い果たした前立腺癌の男性の非標識がん治療法を選択するために、遺伝的に派生した情報を使用するという主なテーマに戻りましょう。 異常な遺伝子が検出された場合、基本的に4つの可能な結果があります：
- この特定の異常な癌遺伝子には、既知の治療法は関連していません。
- この特定の遺伝子に利用可能な前立腺癌に対するFDA承認の治療法があります
- この特定の遺伝子異常を有する前立腺癌において抗癌活性を有する可能性がある別のタイプの癌（肺、腎臓、黒色腫など）に作用するFDA承認の治療法が利用可能である。
- 前立腺癌または別のタイプの癌のいずれかにおける臨床試験におけるこの特定の遺伝的異常について評価される新しい薬剤がある。 このタイプの突然変異を有する患者は、その薬剤の既知の作用様式を考慮して、この特定の薬剤に応答する可能性がより高い可能性がある。
実用的な観点から上記を参照すると、最初の2つの結果は患者にとって大きな助けになることはありません。 具体的には、第2の結果に関して、前立腺癌の遺伝子検査を受けた患者の大部分は、前立腺癌関連のFDA承認の治療法を既に疲弊している。 3番目と4番目のアウトカムは、そうでなければ考慮すべきオフラベルオプションの背景の中で失われるであろう治療の一種を指し示すものである。
Billの遺伝子プロファイルは、私たちの最善の努力にもかかわらず、決して得られないことは残念です。 Mekinistの長寿と生活の質への影響は本当に驚異的でした。 この時点で、我々は彼の優秀な反応がGNAS、別の遺伝子または遺伝子の特定の組み合わせに対する機能不全のために起こったのかどうかはわかりません。 しかし、Guardant360による血液検査を通じて遺伝情報に簡単にアクセスできるようになり、各患者の特定の遺伝的プロファイルに基づいてどの治療法ががん反応を誘発する可能性があるかを知ることができます。