医療文書は、 医療コーダーの仕事にとって不可欠です。 医療用コーダの1つの主な責務は、医療記録の情報を診療用の診断および手順コードに変換することである。 医師のメモをコーディングするときは、決して想定しないことが重要です。 あなたが不明または不明な場合は、常に医師の説明を入手してください。
コーディングにおける医療用コーダを支援する医師文書は、オフィスノートと手術メモの2種類があります。
- オフィスノートには、訪問、症状、病気や診断、医師の所見、治療計画、フォローアップ計画などの患者の理由が含まれています。
- 手術上の注意は、術前の診断、術後の診断、実施されたサービスおよび手順、および手術前、手術中および手術後に起こったすべてのものからなる。
ドキュメンテーションを明確にするときは、医師が書いたすべてのメモが診断と手順をサポートしていることを確認してください。 また、診断が注意書きに記載されている手順の医学的必要性を提供していることを確認する。
ICD-10コードとCPTコードの割り当て
医療コーダは、患者記録に記録された診断および手順にコードを割り当てる必要があります。
診断コード
診断コードは、International Classification of Diseases（ICD）の本から割り当てられます。 現在の版はICD-10です。 ICD-10は、2015年10月1日にICD-9の代わりにメディケアとメディケイド・サービス（CMS）のセンターによって導入されました。
2015年10月1日以降に提供されるサービスには、2015年10月1日以降に請求されないサービスであっても、2015年10月1日以前に提供されたサービスにはICD-9コードが課されます.2015年10月1日のICD- -10コード。
手順コード
手続きコードは、American Medical Association（AMA）によって決定されたCurrent Procedural Terminology（CPT）の本から割り当てられます。
CPTの本には、 CPTコード 、医師、外来病院、外来手術センター（ASC）で使用されている対応手順と定義が掲載されています。 病院の入院手続きはCPTの本には載っていません。 これらのコードは、ICD-9第3巻の代わりのICD-10-PCSの本にあります。
コーディングガイドラインの最新情報
- AMAのウェブサイトをご覧ください。 このサイトでは、コーディングマニュアルの追加、期限切れ、更新、および改訂が行われています。 AMAのウェブサイトは、コーディング担当者が専門知識とスキルを最新に保ち、コーディング能力の開発と維持に役立つイベントに参加し、ガイドラインや規制に精通し、作業の質を向上させるための情報を入手するのを支援します。 AHIMAとAAPCはまた、定期的に医療コーダーにタイムリーで詳細で最新の情報を提供するウェブサイトを提供しています。
- CMSコーディングアップデートを入手してください。 CMSは毎年CMS Webサイトに更新を公開します。 また、プロバイダーのリソース、法律や規制、プロバイダー固有のメディケア情報も提供しています。 メディケア運送業者は、定期的な更新の変更のための優れた情報源です。 コーダーはlistservにサインアップできます。
- 他のコーダーとのネットワーク。 コーディングは非常に広大な領域であり、コーディングについて知っているべきことはすべて、あるコーダーが知ることはできません。 時にはコーダーが追加支援が必要な状況に遭遇することもあります。 コーダは、お互いのために、しばしば最高のリソースである偉大なリソースになることができます。 共有された情報は不可欠ですが、どのようなアドバイスや援助が受け入れられているかを注意することが重要です。 コーディングフォーラムは、離れて滞在する1つの領域です。 誰でもコーディングフォーラムに関する質問に答えることができ、コーダーがコーディング規則に違反する可能性があります。
- CPTの指示を読んでください。 CPTコードマニュアルには、コードの検索方法、コードのカテゴリ、コードの説明、一緒に請求できるコード、および単独で請求されるコードなど、コードに関するすべての関連情報がコーダーに表示されます。