Empagliflozinは、腎臓疾患を患っている画期的な糖尿病患者を待っていましたか？
糖尿病性腎臓病の治療と腎不全 （ 透析または腎臓移植が必要）の危険性を減らすためには、 「聖杯」、「ゲームチェンジャー」、「メジャー」、「メジャー」などの用語を正当化する薬物については、私たちは実際に、薬剤でそれらのラベルを正当化するのに十分な有望な結果を示している医学におけるまれな瞬間の1つにあるかもしれません。
糖尿病の管理のための薬剤、 empagliflozinと呼ばれるもの （そのブランド名でも知られているJardiance）があります。 しかし、腎不全予防におけるempagliflozinの潜在的役割を理解するためには、少しの背景を知ることが不可欠です。
なぜ糖尿病が腎臓を損傷するのか
糖尿病は、先進国のほとんどで腎臓疾患と腎不全の最大の理由の一つです。 その蔓延は引き続き上昇し続けており、その影響が引き続き公衆衛生の悪夢となっている。 患者が合併症を発症し始めるまで無視するのは簡単ではありません。
腎臓はこの病気によって破壊された唯一の器官ではありません。 糖尿病は血管に損傷を与えるので、技術的には、すべての器官は公正なゲームです。 関与する血管の大きさに依存して、糖尿病によって誘発される血管疾患は伝統的に微小血管 （例えば、
腎臓疾患または糖尿病性腎症など）および大血管合併症（例えば、心臓発作の危険性を増加させる冠状動脈性心疾患、脳卒中のリスクを増加させる脳血管疾患など）が挙げられる。
以上のことから、糖尿病管理の分野で画期的な成果が生まれたときはいつでも、世界が注目されていることは理解できます。
医者と患者は口臭を吐いて良いニュースを待っている。 新薬は糖尿病に関連する死亡の危険性を減らすだろうか？ 心臓発作や脳卒中はどうですか？ 糖尿病性腎不全のリスクを軽減する可能性はありますか？
あるいは、 多くの場合そうであるように 、改善された糖尿病のコントロールが患者のより良い臨床結果に変換されないという、不満な結論になるでしょうか？ 事実、ある種の糖尿病薬で死亡/疾病のリスクが高いことを報告した研究があります。 このように見える二分法のおかげで、FDAは新しい口腔糖尿病薬メーカーが、新しい医薬品が心血管疾患のリスクを悪化させないことを証明することをFDAが要求しています。
新薬は糖尿病や関連する腎臓病を改善することができますか？
過去10年間に、糖尿病の管理のために承認されたいくつかのまったく新しいカテゴリーの薬剤が見られました。 いくつかの例があります：
- GLP-1アゴニストは、膵臓によるインスリン放出を増加させる
- DPP-4インヒビターはGLP-1の作用を延長し、したがって間接的に上記と同じ作用をもたらす
- SGLT-2阻害剤は、腎臓におけるグルコース（糖）の再吸収を防止する。 これらの薬物は、この記事での私の議論の焦点です
Dd SGLT-2阻害剤が腎臓にどのように影響するか？
SGLTはナトリウム - グルコース共輸送体の略である。
簡単に言うと、腎臓内の2種類の物質を尿から血液に輸送するタンパク質です。 これらのうちの1つはナトリウムであり、もう1つはグルコースであり、ナトリウムの輸送に本質的に「ピギーバック」する。 数字「2」は、「近位尿細管」と呼ばれる腎臓排液系に見出される特定のタイプのタンパク質を指す。 SGLT-1もありますが、それはこの輸送のごく一部でしかありません）。
分子生物学の背景は、なぜ内分泌学および腎臓宇宙がこれらの新薬であるSGLT-2阻害剤に対してうまくいかないのかを理解するのに役立ちます。
今、SGLT-2の役割が分かっているので、このタンパク質の働きを「ブロックする」場合にはどうなるのか理解するのが少し簡単です。 腎臓はもはや尿にすでにろ過されたグルコース（これは典型的にはそうである）を吸収することはもはやできなくなり、本質的に砂糖/グルコースをトイレのいたるところまでぬぐいます。 これは、あなたの血中に残っているグルコースが少なく、おそらく糖尿病のコントロールが優れていることを意味します。
この記事で解説された薬は、2型糖尿病の治療薬としてFDAによって承認されたSGLT-2阻害剤であるempagliflozin（Jardiance）と呼ばれるものです。 新しい糖尿病治療薬の中には、そのメリットを賞賛する滑らかなマーケティングが伴いますが、これらの新しい医薬品では、従来の医薬品と比較して、困難な臨床転帰（心臓発作や脳卒中リスクの改善など）糖尿病を制御する。 しかし、変化のために、新しい投薬が実際に心臓発作、脳卒中、または腎不全を軽減するという強い約束を示すとき、それは注意の中心になるであろう。
糖尿病性腎疾患の伝統的治療
残念なことに、過去20年間、糖尿病性腎疾患患者の治療改善に大きな進歩は見られませんでした。 現在の治療基準は、基本的に血圧のコントロールや尿中の蛋白質損失（ACE阻害薬やアンジオテンシン受容体遮断薬と呼ばれる薬剤を使用する）のような一般的な介入に依存しています。 これらの介入は、血液中のアルカリレベルの上昇、良好な糖尿病コントロール、尿酸値の低下などの他の目標と組み合わせることができます。 しかし、多くの場合、これらの介入は、患者が腎不全を発症する可能性に意味のある差をつけるほどではないかもしれない。
Empagliflozinは糖尿病性腎症の奇跡治療になりますか？
過去20年間にempagliflozinが挫折した "治療的な慣性"を打破するかもしれないと信じる理由があります。 エンパグリフロジンは、いわゆるEMPA-REG試験の結果、心臓血管の死亡、非致死的な心臓発作、脳卒中の減少に有意な効果があったことが示された2015年後半の糖尿病管理現場で初めて破裂した。 その結果は後にNew England Journal of Medicineに掲載された。
研究自体は、複数のセンターの42カ国に7000人以上の糖尿病患者を対象とした巨大な臨床試験でした。 参加者の80％以上が糖尿病性腎疾患（ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体遮断薬を投与されている患者の80％以上）の標準治療に既に入っていることに注意することが重要です。 ほぼすべての患者が心臓血管疾患のリスクが高かった。 試験の規模は、結論に信頼性を追加する要因の1つでした。
これらの勇気づけられた結果を踏まえて、エマグリフロジンの腎疾患の発症率および悪化率に対するさらなる分析が行われた。 これにより、2016年6月に発行された2番目の記事が導かれました。この記事では、腎臓に何が行われるかに焦点を当てています。 具体的には、分析では、腎機能の悪化の割合（薬物でない患者と比較した患者）がみられた。 これは、尿中のクレアチニンレベルまたはタンパク質損失の悪化を測定することによって行われた。 最終結果は、心血管疾患のリスクが高く、empagliflozin（「標準治療」に追加されている）を服用している糖尿病性腎疾患患者は、おそらく腎機能の低下が見られない患者よりも著しく遅いことを示している可能性がある。 この薬を服用している患者は、血圧管理、血圧低下、胴囲、体重、尿酸値の改善もありました。
悪影響と未回答の質問
薬物が「ゲーム・チェンジャー」と呼ばれるたびに、通常、健康な量の科学的懐疑心を背後から眺めるのは良い考えです。 おそらくその有効性について質問してください。 現時点でまだ確実に回答が必要な質問があります：
- empagliflozinには本当にユニークなものがありますか？ 同じクラスの薬剤に属する他の薬剤（SGLT-2阻害剤、例えばcanagliflozin、dapagliflozin）から同じメリットを見ますか？
- エパグリフロジンを服用した患者に見られた血圧や体重の低下の結果と言われていますか？
- empagliflozinの優位性について、より良い血糖コントロールが説明できますか？
上記の問題は、過度の約束と誇大宣伝の幽霊を発生させます。 既存の投薬やライフスタイルの調整（メトホルミン+リシノプリル+ダイエット/運動など）を使用して、より良い血糖値/血圧コントロールを撃つことができたらどうでしょうか？ それは、おそらくはるかに低いコストで、私たちに同じ金額を与えるだろうか？ これらの質問は、今後数年間、研究対象になります。
最後に、試験で報告されたempagliflozinの副作用を念頭に置いてください。そのいくつかは、
- 生殖器感染症
- ウロセプシス
- empagliflozin試験では報告されていないが、FDAは最近、その「いとこ」（canagliflozin、dapagliflozin）の使用による腎障害の危険性に関する警告を発行した。
患者のためのテイク・ホーム・メッセージ
- 数ヶ月の間に公開されたこれらの2つの試験（心臓、血管および腎臓疾患のリスクに対するempagliflozinの効果について）の結果は間違いなく印象的ですが、今後の検証が必要になる可能性があります。
- この研究は、心血管疾患のリスクが高い2型糖尿病患者の標準糖尿病管理に加えた場合、empagliflozinが心臓発作、脳卒中、死亡のリスクを低下させることができることを示唆しています。
- エンパグリフロジンは高リスク糖尿病患者に見られる腎機能の低下を避けることができます。 これが、血糖コントロール以上の腎臓に対する防御効果によるものなのかどうかはまだ完全にはわかりません。
- 結果がさらなる試験で証明されれば、糖尿病性腎疾患（血圧や砂糖コントロールなど）を治療するために現在使用されている過去のジェネリック介入を動かすことができるかもしれません。 これは実際に患者に透析に終わる可能性を現実的に減らすことができるものを提供する可能性がある。
うまくいけば、過去の糖尿病性腎疾患の他の治療薬（バルドキソロンが事例である）のように、これらの新しい開発/突破口は「初心者の幸運」の事例ではない。 2つの試行が発表されて以来、私は誇張に接する臨時報道で不平等な記事の数が失望しているのを見ました。 ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスン（元の研究が発表された非常に雑誌）に掲載されている編集執筆の引用文は、これまでの知見の本質を強調しています。
...」私たちは、差し迫っているように残されていますが、糖尿病の管理に関しては「ホームラン」ではありません。人生が2型糖尿病の影響を受ける何百万人もの人々のためのさらに効果的な治療計画を描いている」と語った。
> 出典：
> 2型糖尿病におけるエンファグリフロジンおよび腎臓病の進行.Wanner C、et al; EMPA-REGアウトコム研究者。 N Engl J Med。 2016年6月14日
> エンパグリフロジン、心臓血管転帰、および2型糖尿病における死亡率。 Zinman B、et al; EMPA-REGアウトコム調査官.N Engl J Med.2015 Nov 26