あなたの治療レジメンは影響を受けますか？
2016年3月、疾病管理予防センター（CDC）は、積極的ながん治療、緩和ケア、および終末期ケア以外の慢性的な疼痛に対するオピオイドの処方ガイドラインを発表しました。 90+ページのレポートは、大部分の患者が消化することができる、または消化したいと思う以上のものです。
見出しは多くの慢性疼痛患者、特に疼痛緩和および生活の質に依存する投薬が、不可能ではないにしても困難になるとの結論に達した人々を心配するのに十分であった。
私は以下の推奨事項を要約し、 関節 リウマチ患者のガイドラインがどのように影響を与えるか理解するために、 リウマチ専門医 Scott J. Zashin（MD）のコメントを求めた。
慢性疼痛のためのオピオイドの処方に関するCDCガイドライン
要するに、CDCは、痛みを伴う患者は、リスクと比較して最大の利益をもたらす治療を受けなければならないと述べている。 長期慢性疼痛患者では、「短期使用中にオピオイドが痛みを軽減することができるが、臨床上の証拠レビューでは、疼痛緩和が持続するかどうか、および長期のオピオイドで機能または生活の質が向上するかどうかを判断するには不十分な証拠慢性疼痛に対する長期オピオイド使用による疼痛緩和、機能、および生活の質に対する利益は不確実であるが、長期オピオイド使用に伴うリスクはより明確で重要である」と述べている。 さあ、もっと深く掘り下げましょう。
CDCは、12の提言を3つの領域に分けて検討した。
慢性疼痛のためのオピオイドの開始または継続の決定
1 - 慢性疼痛には、非薬理学的療法および非オピオイド薬理療法が好ましい。 医師は、痛みと機能の両方に期待される利益が患者のリスクを上回ると予想される場合にのみ、オピオイド療法を考慮する必要があります。 オピオイドを使用する場合、それらは、非薬理学的療法および非オピオイド薬理学的療法と適宜組み合わせるべきである。
2 - 慢性疼痛のためのオピオイド療法を開始する前に、医師は痛みや機能の現実的な目標を含め、すべての患者に治療目標を設定する必要があり、利益がリスクを上回らない場合はどのようにオピオイド療法を中止するかを考慮する必要があります。 オピオイド療法は、患者の安全性に対するリスクを上回る痛みおよび機能の臨床的に有意な改善がある場合にのみ継続すべきである。
3 - オピオイド療法の開始前および定期的に、医師は、オピオイド療法の既知のリスクおよび現実的な利点、ならびに治療を管理するための患者および臨床医の責任について、患者と話し合うべきである。
オピオイド選択、投薬量、期間、フォローアップ、および中止
慢性疼痛のためのオピオイド療法を開始するとき、医師は、徐放性/長時間作用性（ER / LA）オピオイドよりもむしろ即時放出性オピオイドを処方すべきである。
オピオイドが開始されるとき、医師は最低有効投与量を処方すべきである。 医師は、任意の用量でオピオイドを処方する際には注意が必要であり、50モルヒネ当量（MME）/日以上の投与量を考慮する場合、個々の利益とリスクの証拠を慎重に再評価する必要があり、90 MME / 90 MME /日以上に用量を滴定するという決定を慎重に正当化する。
長期間のオピオイドの使用は、しばしば急性疼痛の治療から始まる。 オピオイドを急性疼痛に使用する場合、医師は最低有効投与量の即時放出型オピオイドを処方し、オピオイドを必要とするほどの重度の痛みの持続期間に必要な量より多くの量を処方するべきである。 通常は3日以内で十分であり、7日以上はほとんど必要とされない。
7 - 医師は、慢性疼痛のためのオピオイド療法を開始してから1〜4週間以内に、または用量を増加させる前に、患者の利益および害（損傷、傷害または有害事象）を評価するべきである。 医師は、より頻繁ではないにしても、3ヶ月ごとに患者との継続的治療の利益と害を評価すべきである。 効果がオピオイド療法の継続性を上回らない場合、医師は他の治療法に重点を置いて、患者と協力してオピオイドをより少ない投薬量にテーパーしたり、テーパーしたりオピオイドを止めたりするべきである。
リスクの評価とオピオイド使用の妨害
オピオイド療法を開始する前および定期的にオピオイド療法を継続する前に、医師はオピオイド関連の有害事象のリスクファクターを評価すべきである。 治療計画の中で、過量投与歴、物質使用障害歴、高オピオイド投与量（≧50 MME /日）など、オピオイド過剰摂取のリスクを増加させる要因がある場合、ナロキソンの提供を検討するなど、同時のベンゾジアゼピン使用が存在する。
医師は、処方薬モニタリングプログラム（PDMP）データを使用して、患者がオピオイド投与量を受けているかどうか、または過量投与のリスクが高い危険な組み合わせを受けているかどうかを調べることによって、 医師は、慢性疼痛のためのオピオイド療法を開始するときおよび毎回の処方から3ヶ月ごとの慢性疼痛のためのオピオイド療法中に定期的にPDMPデータを検討すべきである。
慢性疼痛のためのオピオイドを処方する場合、医師は、オピオイド療法を開始する前に尿検査を使用し、処方された処方薬およびその他の処方薬および違法薬物を評価するために、少なくとも毎年尿検査を検討すべきである。
11 - 医師はオピオイド鎮痛薬とベンゾジアゼピンを同時に処方するのは避けなければなりません。
12 - 医師は、オピオイド使用障害患者に対して、エビデンスベースの治療（通常、ビフェノルフィンまたはメタドンと薬物療法を併用した薬物療法）を提供または手配する必要があります。
関節炎患者に対するガイドラインの意味
質問：オピオイドを処方するためのCDCのガイドラインは、痛みの症状を持つ新しい患者でオピオイド療法を開始する時期に焦点を当てているようです。 オピオイド投与前に非オピオイド治療を試みることをお勧めしますか？
Zashin博士：ガイドラインは、慢性疼痛のためのオピオイドを処方する前に非オピオイド治療を試みることを推奨しています。 痛みの非オピオイド治療には、認知行動療法、 合併症 （うつ病および睡眠時無呼吸など）の治療、ならびにアセトアミノフェン 、 NSAID 、三環系抗うつ薬、SNRI（例えば、シンバルタ]デュロキセチン ）および抗けいれん薬（[Neurontin] gabapentinなど）が含まれる。 オピオイドは、疼痛管理が必要な場合に関節炎患者に適しており、特定のタイプの関節炎または代替の疼痛コントロール治療のための標準的な治療は有用でないか、または禁忌である。
質問：このガイドラインは、オピオイド療法の利点とリスクの重さを強調しています。 これは、利益対リスクの個別の患者評価が必要であることを示唆していますか？
ザシン博士：オピオイドによる患者の痛みの開始と継続的治療は、麻薬の必要性と処方された鎮痛薬の量の個々の評価と再評価を必要とします。
評価は、オピオイド療法の有益性と治療の可能性のある副作用を再検討すべきである。 このガイドラインは、医師が処方できるオピオイドの量を制限するものではありませんが、慢性疼痛を伴う関節炎患者に適用される慢性疼痛の治療に関して、以下の推奨をしています。 慢性疼痛の場合：
- 最低有効用量を使用する。
- 特に、用量が50 MME（モルヒネmg当量）/日（例えば、1日あたり50mgのヒドロコドン[Norco] ）以上である場合、その利益がリスクを上回るかどうかを慎重に評価する。
- 用量を90 MME /日以上に増加させないでください。
また、患者は、慢性的な疼痛のためにオピオイドを開始する場合には、1ヶ月以内に、またはオピオイドを摂取している全ての患者に対して少なくとも3ヶ月に、患者をオフィスに戻す必要があることを理解する必要がある。
質問：患者は新しいガイドラインについて他に何を理解する必要がありますか？
Zashin博士：麻薬と他の管理された物質（ベンゾジアゼピンなど）との併用は合併症のリスクを高める可能性があるため、治療前および追跡調査時に他の管理対象物質をチェックする尿検査を注文することがあります生命を脅かすかもしれない呼吸の問題。
ボトムライン
CDCは、このガイドラインは、専門家の意見によって解釈され、通知された利用可能な最良の証拠に基づいて推奨を提供すると述べた。 しかし、勧告を伝える臨床科学的証拠は質が低い。 将来のガイドライン開発を知らせるためには、批判的な証拠のギャップを埋めるために、より多くの研究が必要である。
CDCによると、「このガイドラインの根拠となるエビデンスレビューは、長期的なオピオイド治療の有効性、安全性、経済性について多くのことが学ばれていることを明確に示しています。慢性疼痛の治療におけるオピオイド鎮痛薬の役割について国立衛生研究所が後援したワークショップでは、「慢性疼痛のためにオピオイドを使用する必要があるとの臨床上の決定は不十分である」
新たな証拠が入手可能になると、CDCはガイドラインの更新を正当化するために証拠格差が十分に解消された時期を決定するためにガイドラインを再検討する予定である。 この研究が実施されるまでは、臨床実践ガイドラインは、利用可能な最良の証拠および専門家の意見に基づいていなければならない。
この特定のガイドラインは、「慢性疼痛のためのオピオイド療法のリスクと利点についての医師と患者の間のコミュニケーションを改善し、疼痛治療の安全性と有効性を改善し、オピオイド使用障害を含む長期オピオイド療法に伴うリスクを軽減すること、過剰摂取、および死亡」と報告した。 CDCは、「医師（すなわち医師）と患者のアウトカム（意図されているか意図されていないもの）への影響を特定し、今後のアップデートで推奨する場合にはガイドラインを評価することにコミットしている」と述べた。
最終的な結論：オピオイド治療の安全な使用を改善し、不適切な使用の事例を特定するためのガイドラインが発表されました。 適切な患者集団においてオピオイド療法を排除することは、全面的な努力ではない。
慢性疼痛のためにオピオイドを服用している場合は、個々の症例の利点とリスクについて医師と話し合いを開始してください 。 過去にこのような議論があったとしても、それをやり直して定期的に行ってください。 痛みは静的なエンティティではなく、悪化し、改善する可能性があります。 オピオイドと痛みについてのコミュニケーションは、医師と患者の両方の責任です。
ソース：
慢性疼痛のためのオピオイドを処方するためのCDCガイドライン - 米国、2016. MMWR。 勧告と報告書。 2016年3月18日、65（1）、1-49。
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm