保険払い戻しは医療のコーディングの正確さに依存する
医療コーディングは、患者の記録を維持するだけでなく、保険の払い戻しを得るための主要な要素です。 クレームを正確に記述することにより、保険者は患者の病気や怪我、治療方法を正確に知ることができます。
医療請求裁定は、保険者がコーディングを調べ、訴訟が払い戻される、拒否される、または減額されるかどうかを決定するために使用されるプロセスです。
コーディングにエラーがある場合、クレームが拒否される可能性があります。 請求された診断または手続きは、保険プログラムによってカバーされていないか、事前承認されていても部分的にしかカバーされない場合があります
その結果、プロバイダは提供されたサービスに対して完全に支払われないか、患者が予期せずサービスの支払いに責任を負う可能性があります。
オーバーコードとアンダーコーディングの危険
また、不正確な医学的コーディングに対する法的および財政的影響がある可能性があります。 オーバーコーディングは、保険者の支払額が高くなるような方法でコードを報告しています。 これは、詐欺行為とみなされ、法的および財政的罰則が科され、起訴につながる可能性があります。
反対の問題は、実行されたすべての手順のコードを含まないか、より低いレートで払い戻される手順に対してコードをコーディングすることを除いて、アンダーコードです。 この結果、プロバイダーの収益が失われます。
主張のコーディングに必要な最も基本的な情報は、診断コードとしても知られているICD（International Classification of Diseases）コードです。
診断および処置コード
診断コードは、患者の治療に関連する診断、症状、状態、問題または苦情を記述するために使用される。
診断は、訪問のための最高レベルの特異性にコード化する必要があります。
一般に、ICDコードは、HCPCS（Healthcare Common Procedure Coding System）コードと共に使用される。 HCPCSコードは3つのレベルで定義されています。
- レベルI CPT（Current Procedural Terminology）コードは5桁の数字で構成され、アメリカ医師会（AMA）によって管理されています。 CPTコードは、医師または他の認可された専門家によって注文された医療サービスおよび手技を識別するために使用される。
- レベルII HCPCSはアルファベット1文字とそれに続く4つの数字で構成された英数字コードで、メディケアとメディケイドサービス（CMS）のセンターによって管理されています。 これらのコードは、救急車サービス、耐久性のある医療機器、薬局などの医師以外のサービスを識別します。
- レベルIIIコードは、英数字コードW、X、Y、Zの後に4桁の数値コードを続けたものです。 ローカルコードとして知られている場合、これらのコードは、それを識別するためのレベルIまたはレベルIIコードがない場合、雑多なコードとして使用されます。
最も複雑なコードはDRG（診断関連グループ）です。 DRGは以下の組み合わせです。
- 診断
- 手続き
- 合併症
- 症状
- 既存の条件
- 年齢と性別
DRGは、入院患者の主張をコードするためにのみ使用されます。 多くの保険会社はDRGに従って支払うので、すべてのコンポーネントの正確さは、適切な請求の払い戻しには不可欠です。
正確なクレームは、複数のコンポーネントに依存します。 毎年のコーディングの変更について最新の情報を入手し、標準的なコーディングガイドラインに従い、詳細な患者記録を保管することは、医療の主張が正確であることを確認する簡単な方法です。