アトロピンまたはペーシング？
米国のほとんどの病院前の救急医療サービスシステムでは、救急医療に利用可能な症候性徐脈の直接治療のための2つの選択肢がある：経皮ペーシング（TCP）または硫酸アトロピンの静脈内投与。 多くのシステムにおいて、どの治療様式が好ましいかについての議論がある。 これは、エビデンスに基づいた医学が、議論の一方の側面または他の側面に蓄積されたデータの山に基づいて、いくつかの状態の治療の間に揺れ動く方法の素晴らしい例です。
症状が徐脈
徐脈 （低速心拍数）は、典型的には、毎分50ビート（BPM）未満の脈拍数として定義される。 徐脈を有する患者が遅い脈拍数によって引き起こされる症状を有する場合、または徐脈を引き起こしているものと同じ原因によって引き起こされる症状を有する場合に、心配する。 いずれにしても、患者は症状のある徐脈を有すると言われている。 徐脈に伴う症状であり、重大とみなされる症状には、
一部の人々、特に耐久性のあるアスリートは、50 BPMよりも遅い安静時の心拍数を有することができ、それは技術的には徐脈であるが、症状がない（無症状）。
不安定または安定した症状の徐脈
これらの症状は、血行力学的に不安定であるか血行力学的に安定しているかの2つのカテゴリーに分けることができる。 血行動態的に不安定な徐脈とは、灌流の喪失につながり、脳灌流（めまい、失神、混乱）の欠如を示す低血圧または症状を伴うものを指す。
通常、これらの症状は徐脈の結果であるため、徐脈を固定すると症状が改善する可能性があります。
胸痛および息切れは、血行力学的に安定したまたは不安定な徐脈を伴うことがある。 不安定な徐脈では、灌流の欠如が胸痛または呼吸困難の原因となり得る。
安定した徐脈において、他の心臓の状態は、症状および徐脈の両方につながる可能性がある。 唯一の付随症状が胸痛または息切れである場合、救急医療サービスシステムによっては徐脈が安定していると考えるシステムもあります。 他のシステムは、それが不安定であると考えます。 救急救命士は常にローカルのプロトコルに従うべきです。
房室ブロック（AVB）
いくつかの徐脈は、 心房 （上の2つの部屋）から心室 （下の2つの部屋）へと収縮するように心臓に伝える衝動を伝達する房室（AV）節を通じた不十分な伝導の結果であり得る。 AVノードは、心房から完全に心室を満たす時間を与えるために、インパルスの導通において非常に短い休止を提供する。 一時停止後、インパルスは彼のバンドルとプルキンエの繊維に送られ、そこで心室が収縮して動脈（血液）に血液が押し込まれます。 心臓ブロック（AVBの別の用語）は3度で来る。
1次AVBは、単にAVノードが作成するはずの自然な休止を増加させるだけである。 第1度のAVBは、もしあれば、心拍数にはあまり効果がありません。 この場合のレートは、依然として左心房に位置する洞結節によって設定される。
ほとんどの1次ブロックは無害とみなされます。
2次AVBには2種類あります。
- 第2度のタイプI （ Wenckebachとしても知られている ）は、インパルスが心房から心室まで貫通しない限り、AVノードを通る伝導の漸進的な減速である。 それが起こると、伝導はより速く始まり、次第に徐々に減速します。 例えば、患者が第1度第2度AVBを有し、第3心拍が起こらないが洞結節が毎分70回のインパルスを送っている場合、BPMを50未満に減少させることができる。結果として生じる脈拍数は毎分46となる。
- 第2のタイプII型は、タイプIのように漸進的ではないが、まだいくつかのインパルスがAVノードおよび欠落したビートを介して伝導されない結果となる。 欠落したビートは、パターンまたはランダムな方法で発生する可能性があります。 いずれにしても、1分間に十分な拍動が失われると、脈拍が50 BPM未満になり、徐脈とみなされます。
インパルスがAVノードをまったく通過しないように見える場合、 第3度AVB （ 完全AVBまたは完全心臓ブロックとも呼ばれる）が起こる。 この場合、心房は洞結節のドラムにぶつかるが、心室は自分のことをする。 心室は、より速いペースメーカーを持たず、20-40BPMのどこかで、徐脈とみなせるほど十分に遅くなるでしょう。 完全ブロックと呼ばれているにもかかわらず、3度AVBの間にAVノードを介していくらかの伝導が存在する可能性がある。 伝導が遅すぎると、脳室は何かが通っているかどうかを確認するのを待たず、伝導が完全に遮断された場合と同じように動作します。 完全な心臓ブロックのために全くアトロピンを試みるかどうか議論するとき、このニュアンスは非常に重要です。
Symptomatic Bradycardiaの治療
安定した徐脈は、徐脈の根底にある原因を治療することによって対処される。 それが急性心筋梗塞（AMI）に関連する場合、AMIを治療することは徐脈に正の効果を有するはずである。 それが投薬に関連している場合、投薬を除去または調整することが役立つはずです。
不安定徐脈は直接治療すべきである。 未治療のまま放置すると、血行力学的に不安定な徐脈が制御不能に渦巻くことがあり、灌流の不足は心臓の血流にさらに影響を与える可能性がある。 脳の灌流の減少は、脳卒中、めまいまたは混乱の原因となります。
不安定な症状の徐脈を治療する3つの方法があります：心血管系の体液量を増やし、末梢血管を狭窄させて重要な器官に血液を押しやり、心拍数を上昇させて血圧を上昇させます（したがって灌流）。 最も成功した治療法は、3つすべての組み合わせを使用します。
注入されたIV流体のボーラスは、血圧を上昇させ、灌流を改善するのに役立ち得る。 ドーパミンのような交感神経興奮薬は、末梢から血液を遮断し、心臓、特に脳や心臓に圧力を集中させるのに役立ちます。 sympathomimetic薬はまた、最も直接的な治療法である心拍数を上昇させるのに役立ちます。 ほとんどの場合、心拍数の有意な増加は、硫酸アトロピンまたは治療ペーシングのいずれかを投与することによってのみ生じる。
そして、今、議論。
アトロピンまたは経皮ペーシング
米国心臓協会は、AVBに起因するかどうかにかかわらず、症状のある徐脈の治療の第一線として硫酸アトロピンを推奨しています。 これは、完全な心臓ブロックのニュアンスが入る場所です。アトロピンはAVノードを通る伝導を改善するが、真の完全な心臓ブロックについては何もしないと一般に考えられている。
経皮ペーシング（外科的に胸部および/または背中の接着剤パッチを使用して電気ペースメーカを外部に適用する能力）が現場の救急医療者に利用可能になった時点で、アトロピンの使用が挑戦され始めた。 いくつかの理由があります。 最も一般的な理由は、心筋における酸素の使用をアトロピンが増加させることで、AMIを悪化させる可能性があります。 2番目に一般的な理由は、アトロピンは完全な心臓ブロックに影響しないということです。
しかし、これらの理由のいずれも精査にまで及んでいない。 アトロピンが症状のある徐脈のために投与されたときに、心筋梗塞を悪化させるという公表された証拠はない。 また、完全なAVBは、非常にまれな状態であり、ECGによって比較的容易に識別することができます。 たとえ3度のAVBが誤って識別されたり、不明瞭でアトロピンが投与されたとしても、最悪の場合には心拍数に変化はなく、せいぜい改善が見られます。
アトロピンを使用したくないことは、経皮的ペーシングが病院前の環境に適用しやすく、副作用の少ない良性の治療であるとの信念によって悪化する。 実際には、救急医療者によってTCPが誤って適用されることが多く、ペースメーカがペースメーカが「捕捉」していると考えても、患者は必ずしも肯定的な結果を出すわけではありません。 TCPを使用することは、高い鋭敏さ、低頻度のスキルであり、不適切なアプリケーションの可能性があります。
結論：エジソン前の医学
救急医療サービスのニーモニック分野では、この論争は不安定な徐脈の治療にエジソン（電気）または薬（アトロピン）を使用するかどうかとしばしば言われています。 議論のない部分も同様の議論が不安定な頻脈のためにエジソンや薬を使用するかどうかにあります。
覚えておくべき最も良いことは、アメリカ心臓協会に従って、アトロピンを試してみることです。 証拠は、それが患者に害を及ぼさないことを示唆している。 アトロピンが作用する場合、通常は投与の1分以内に機能します。 2回の投与と2分後に、アトロピンがそのトリックをしていないならば、それはTCPに移行する時です。
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