透析を選択しないことは有効な選択肢ですが、どのような影響がありますか
ステージ5に近づく進歩した腎臓病の患者は、病気の管理に関して何らかの種類の透析を開始するか（中央血液透析が米国で最も一般的であるか、または血液透析または腹膜透析）、または腎臓移植を受けること。 しかし、患者が何らかの理由でこれらの選択肢を持つことができない場合、またはそうしたくない場合はどうでしょうか？
腎不全の患者に透析や移植が施されないとどうなりますか？ 彼らはどれくらい長く生きることができるでしょうか？ この記事では、これらの質問のいくつかに答えようとしています。
選択していないのは実際には有効な選択だが、正しい患者にのみ有効である
「正しい患者」が誰であるかを決定することは、患者とその腎臓科医との間の議論に最も残された決定である。 伝統的に、患者が透析の候補者とみなされなかったとき、腎臓科医は、「我々はXさんに透析を保留するつもりです」と言うでしょう。 しかし、「保留」には否定的な意味があります（「生命の援助などを差し控えるつもりです」と思う）。 典型的な患者とその家族にとって、それは医者が何も提供しないという印象を与え、患者が死ぬまで基本的に待つ。 しかし、腎臓病の合併症の多くは医薬品で管理することができ、管理しなければならないので、これは真実からは遠いものではありません。
言い換えれば、腎臓病学者はまだ多くを提供することができます。 患者を透析装置に接続するのに手間がかかりません。 したがって、患者にとってまだ可能なことをよりよく伝えるために、現在使用されている腎不全の非透析管理のための適切な用語は、 Maximal Conservative Management（MCM）である 。
これについてはここで詳しく説明します。
腎不全の予防的管理のための理想的な患者であり、なぜならそれは誰のためでもない
すべての患者が必然的にMCMに適した候補者になるわけではなく、他の選択肢がより適切かもしれません。 保守的な管理は、さまざまな設定に適しています。 これらには、高齢および虚弱、重度の認知症、心不全または転移性癌などの他の重度の疾患状態の存在が含まれ得る。このような場合、透析が生活の質/量に何かを加えるかどうかを常に予測することは困難である。 そして、しばしば、患者は、特に平均余命が限られている場合、単に「大きな写真」を見ているだけです。
しかし、MCMは誰のためでもありません。 患者は、腎不全の合併症が数多くあり、丸剤で治療可能であることを教育すべきであり、いくつかの症状/兆候は透析にしか反応しない。 これは、腎不全に蓄積し、ほとんどの合併症の理由であるいわゆる尿毒症毒素は、（透析でさえ必ずしもそれらのすべてを除去するわけではないが）控えめな管理で取り除かれないからである。 患者と医師が一緒に座って、期待を超えてケアの計画を立てる必要があるかもしれません。
話が期待通りであれば、透析を拒否する患者から2つの質問が出ることがよくあります。
- 透析を拒否すればどう思いますか？
- 透析を拒否すれば、私の寿命は短くなるでしょうか？
少量のデータがあれば、これらは簡単な答えではありません。 しかし、我々は、透析を選択した患者の平均余命に関するより多くのデータを入手している。 米国腎臓データシステムの報告によると、 透析患者の予想生存率は、8歳（40〜44歳の患者）から4.5歳（60〜64歳の患者）まで変化する可能性がある。 しかし、これは平均であり、患者の年齢、栄養状態、および虚血性心疾患、癌などの他の共存疾患状態の存在に応じて見られる広い変動を有する。
また、55歳の男性の平均的な透析患者や腎臓移植を受けた患者と比較するグラフに注目したいと思います。
生存と生存のスパンとダイアリシスなし
これら2つのカテゴリーの生存率を比較しようとしたいくつかの研究を見てみましょう。 少なくとも80歳であったステージ5の腎臓病の患者に関する研究では、透析を選択する患者において20ヶ月（29ヶ月対9ヶ月）の寿命の中央値が報告されている。 保守的管理を選択した患者と透析を選択した患者間の生存率を比較した別の研究でも、透析を選択した患者の生存率が良好であったと報告されています。 すべての患者は少なくとも75歳であった。 1年生存率は、透析選択群で84％、非透析管理群で68％であった。 このデータから、透析を選択した腎不全患者は一般に長く生きる傾向があることが推測されるかもしれない。
しかし、上記は単純な仮定である。 進歩した腎臓病の患者は、多くの場合、心不全、糖尿病、癌などの重篤な疾患状態を呈することが多い。 私たちの医師が「共存症」と呼ぶもの。 したがって、虚血性心疾患のような他の重篤な共存疾患状態の患者の平均余命は実際には異ならないことを認識しています。 彼らは透析を選択したかどうかにかかわらず ！ 言い換えれば、重篤な併存疾患を有する患者では、患者が透析されているかどうかによるものではなく、これらの状態により生存率がより決定される可能性がある。 あなたが上で述べた他の重篤な病気を何も持っていない限り、透析はあなたの寿命を延ばすことです。 また、私が議論したことを補強するこの記事の図2に注目しましょう。
最後に、重要な統計情報（詳細、ここ、ここ）を述べます。 すでに透析中の患者が透析から取り出された後の平均寿命は6〜8日であるが、極端な範囲は2日〜100日の間で変動する可能性がある。
診断なしの機能的状態と生活の質
腎症患者との討論の後、透析を選択しないと決めた患者にとっては、「気分はどうですか？」という疑問が生じます。 ほとんどの患者は、実際には平均余命の減少の可能性についてこれよりも心配しています。
1949年、David Karnofsky博士は、がん患者の機能的状態を客観的に測定するために使用できるスケール（100人は健常者、0人は死亡を意味する）を記述しました。 透析なしで保存的に管理されている腎不全患者の機能低下率を測定するためのスケールが適用されています。 ここの記事（図1参照）は、そのような患者が生涯の最後の1年で機能的/ QOL（Quality of Life）の観点からどのようなものになるかを説明しています。 興味深いのは、そのような患者はおそらく、生活の最後の月まで偶然の補助を必要とし、その後、彼らは機能的状態が急激に低下し、したがって特別なケア/入院が漸進的に必要となることである。 この尺度と記事は、腎不全患者が将来を見て、透析なしの生活を選ぶことを決定したときに、何を期待するかについてより多くの洞察を与える。 私がここで強調したいのは、これらの結論は、患者が非攻撃的な方法で保守的に世話をしているという前提に基づいているということです。 これは現在、 最大限の保守的管理 （MCM）と呼ばれており、その詳細はここにあります。