メディケアとメディケイド受益者のために分離された診断と治療
医療詐欺法は、患者の財政的悪用を防止するために存在します。 特に、スターク法は、医師をケアしている人に損害を与えるような自己紹介を禁止するために実施されている。 スタークの法律はどのように睡眠薬の実践に影響を及ぼしますか？ メディケアやメディケイドのような連邦医療プログラムが対象とする患者の睡眠時無呼吸症に対する診断検査と治療の両方の規制が規制によってどのように規制されているかを発見する。
詐欺防止のための法律が存在する
ヘルスケア提供者の手にかかる患者の虐待や詐欺を防止するため、米国内の連邦政府と州政府は特定の法律を採択しています。 最も早いものの1つは、連邦虚偽のクレーム法として知られており、南北戦争の時代にまでさかのぼります。 反キックバック規制は、誰かが医療サービスの紹介のために金銭その他の価値のあるアイテムを支払う、または受け取ることを禁止するために存在します。 1989年以来、 スターク法はまた、医師からの自己紹介を制限しており、この法律は睡眠時無呼吸の治療に影響を与える可能性がある。
スターク法とは何ですか？
最も単純な言葉では、スターク法は、医師（またはその直系の家族）が所有権またはその他の金銭的利益を有する事業体に医師に患者を紹介することを禁じている。 それはしばしばシュタルク自己紹介法と呼ばれます。
この制限は、メディケア、メディケイド、またはTricare（武装サービス担当者が使用する）などの他の連邦医療プログラムによって払い戻される場合に限り、指定された保健サービスに影響を及ぼします。
これは連邦規制であり、多くの州では、政府が資金を提供する健康保険プログラムを通じて製品やサービスの払い戻しに影響を及ぼす同様の法律が精緻化されています。 いくつかの州では、医者が所有する事業体に対する民間支払い患者の自己照会さえも、例外によってカバーされていない補償手続がある場合、違法となることがある。
これらの規制は、創業以来数回更新されています。 2008年に、メディケア・メディケイド・サービス（CMS）のセンターは、 継続的陽性気道内圧（CPAP）療法および口腔用器具の発行を含む、睡眠時無呼吸およびその治療のための試験の共同供給に影響を及ぼす声明を発表した。
このアップデートでは、睡眠テスト提供者とCPAPサプライヤの関係が制限されていました。 CMSは、医学的に必要以上に頻繁に検査するインセンティブが存在し、償還された治療に有利な偏見を持って検査結果を解釈する場合には、検査の結果に自己利益の可能性があると考えている。 そのため、個人または企業は、連邦医療プログラムの対象となる患者に対して、両方のサービスを行うことはできません。
この変更の結果、CMSは2008年にこの潜在的な虐待の可能性を抑えるために特別な支払い禁止を採用しました。サプライヤーが睡眠テストの提供者と提携している場合、メディケアはCPAPの耐久性医療機器（DME）睡眠時無呼吸の診断が行われた。 この提携とは、補償または所有権の取り決めをしている当事者間の関係を指します。
したがって、誰かがあなたに睡眠時無呼吸症候群をテストすることはできず、CPAP装置を販売し、メディケアに支払うようにしてもらうことはできません。 しかし、どんなルールと同様、いくつかの例外があります。
対象となる機器、すべての試験ではない機器
第1に、この特別支払いの禁止は自宅の睡眠時無呼吸検査にのみ適用されることに留意すべきである。 患者が検査センターで一晩の検査として実施される診断用ポリスノモグラムを受けた場合、たとえ財政的な関係が存在するとしても、その制限は適用されない。 ほとんどの場合、シュタルク法の最大の影響は、睡眠時無呼吸の治療のためのCPAP装置および口腔用器具の提供である。
米国食品医薬品局（CPA）の規則に基づき、CPAPは、耐久性のある医療機器のアイテムとして分類される規定の医療機器である。 これらの特定の指定は、州法規制および保険払い戻しの目的にとって重要です。
スターク法の禁止対象となる機器には、以下が含まれます：
- CPAPおよびバイレベルデバイス
- マスク
- チューブ
- 加湿器
- ウォーターチャンバー
- フィルタ
- 口腔器具
- 酸素療法
医者、歯科医師、および他のヘルスケア提供者は、その個人（またはその直系の家族）が政府の医療プログラムから項目の支払いを要求した場合、投資または報酬金利を有する場合、患者をDMEサプライヤーに紹介することはできません。 現実的には、医師は、この文脈において、医療事務所内の患者にCPAPを提供することはできない。
ケースを通してシュタルクの法則を理解する
スタークの法律が睡眠時無呼吸の治療法にどのように影響するかについて、いくつかのケースを考えてみましょう。
- 起業家は、睡眠時無呼吸は共通の状態であると認識し、CPAP装置の償還は収益性の高いビジネスベンチャーになると認識しています。 彼女は自宅の睡眠時無呼吸検査装置を送る会社を作ることに決めました。 検査が肯定的であれば、ボード認定の睡眠医師が解釈して、彼女は所定のCPAPまたは口腔用器具を患者に直接販売する。 残念なことに、スターク法は、連邦医療プログラムに参加している患者の払い戻しを防止します。 これらの患者は除外する必要があります。
- 不名誉な性格は、スタークの法律を回避する計画を策定しようとします。 彼は患者を検査しますが、その後、CPAPが保険の対象にならないことをメディケアに伝えます。 彼は、別の独立したDMEサプライヤに行っても、カバレッジを持っているにもかかわらず、彼らは装置をポケットから払う必要があります。 患者は別の提供者に去ったときに逮捕され、訴えを提出して訴訟を提起する。
シュタルク法と罰則の例外
スターク法はすべての保険、特に民間の保険会社または自己支払いには適用されないことを認識することが重要です。
非拠出の規定のために資源が存在しない可能性があるので、農村提供者には例外があるかもしれない。 医師は、アクセス不足のために患者を処罰するのではなく、同じオフィス内の自分の患者にCPAPを提供することができるかもしれない。
プロバイダーがスターク法に違反した場合、さまざまな違約金があります。 支払いは拒否され、払い戻しは法令に違反して収集された金額で発注されることがあります。 さらに、禁止されているサービスに対する各請求につき最高$ 15,000までの民事罰を査定することができます。 医師が回避的な取り決めで法を迂回しようとすると、民法上の罰金はそのような制度ごとに10万ドルに跳ね上がる。
からの言葉
これらの法律は、脆弱な人口の経済的利益を享受する悪意のあるタイプから患者を保護するために存在します。 ほとんどの提供者は、急速な成果を上げず、倫理的な方法で行動して患者に最高のサービスを提供しています。 残念ながら、これらの法的規制は、患者を最初に置かない者を処罰するために必要な場合があります。 法律のさらなる変更があるかもしれませんが、あなたが利用されたと思われる場合は、（800）447-8477に電話して、米国保健福祉省のインスペクタの事務所に連絡してください。
>出典：
>アメリカ睡眠医学アカデミー。 "上院財政委員会は、スターク法の改正を考慮している。 2016年7月14日
>ブラウン、DB。 「睡眠医学の臨床実践とコンプライアンス - 米国」 睡眠医学の原則と実践、 Kryger、MH et al 。 Elsevier 、第6版、2017、pp.670-674。
>「 メディケアとメディケイドサービスのセンター。メディケアの詐欺と虐待の防止、検出、報告 。 2014年8月
>「査察官のオフィス、新しい医師のためのロードマップ：詐欺と虐待の法律」 2017年9月。
> Staman J.「 メディケアとメディケイドに影響を及ぼすヘルスケアの詐欺と虐待の法律：概要 」 （議会報告番号RS22743）。 ワシントンDC：議会調査機関図書館、2014年9月8日。