時にはあなたが勝ち、あなたの健康計画があなたの請求の全部または一部を支払う必要がある
医療サービスを利用する際には、 健康保険金請求拒否に反する可能性があります。 幸運なことに、多くの州で政府からの援助を受けるなど、申請の拒否について異議を申し立てるためのルートが用意されています。
あなたの否定と戦う価値は通常あります。 あなたの保険会社は、控訴を処理する費用を避けるために、あなたの請求を放棄して支払うことがあります。
時には、あなたの抗議は、保険者がした間違いを発見し、逆転させることがあります。 そして、しばしば、これら2つの組み合わせは、少なくとも部分的な支払いをもたらす。
防止
クレーム問題を回避する最善の方法は、最初に紛争を避けることです。
これはあなたの一部で少し仕事を取るでしょう：治療を受ける前に、あなたのポリシーを読んで、それが何をカバーしているか理解していなければなりません。 保険会社の事前承認が必要な手続きや治療には特に注意してください。 事前の承認を得られなかった場合は、ケアがカバーされないことがあります。
あなたのポリシーに該当するものについて医師に警告し、事前の承認が必要な時を知っていることを確認してください。 あなたの医師は多くの患者さんや健康保険会社を扱っていますので、あなたの病歴と同じようにあなたの健康計画に精通していることは期待できません。
PPOまたはHMOに登録している場合は、ネットワークプロバイダの使用に関する保健計画のポリシーを理解していることを確認してください。
あなたがHMOにいる場合は、ネットワークで利用できない手続きを必要としない限り、HMOネットワーク以外の健康関連サービスの対象とはなりません。 そのようなサービスについては、HMOの事前承認を得る必要があります。 同じことがPPOにも適用されます。あなたはおそらくネットワーク外に出ることができますが、あなたには大きな自費（out-of-pocket）経費があります。
あなたのポリシーにあなたが理解していないことがあれば、あなたの健康計画の顧客サービスラインに電話し、説明を求めてください。
クレームを提出した後、または治療の事前承認を依頼した場合は、プロバイダの請求書、あなたの保険会社の給付通知の説明書、その他すべての書類をフォルダや紙でまとめて保管し、必要が生じた場合に一目でそれらを見直すことができます。
あなたの申し立てが拒否された場合
まず、書類のファイルを確認します。 それからあなたの健康計画の顧客サービスラインに電話してください。 しばしば、誤った拒否はこのレベルでクリアすることができます。 電話の日付と時刻、話した人の名前、話した内容など、すべての電話の会話にメモを取ってください。
正式な控訴
カスタマーサービス担当者と話すことができない場合は、正式な書面による控訴にエスカレートする必要があります。
あなたの保険契約は、あなたの健康計画にあなたが提出する必要がある書類を概説します。 請求書のコピー、医療提供者の名前、住所と電話番号、治療の必要性または必要性についての医師の声明など、書面による多くの情報を提供することが期待できます。
多くの保健計画には、控訴プロセスにいくつかのステップがあります。 あなたの最初の控訴が却下された場合、あなたはおそらく追加控訴が利用可能になります。 上訴プロセス全体を、あなたの健康計画から受け取った給付小冊子に概説する必要があります。
独立したレビュー
多くの州では、あなたの国家保険監督官庁にあなたの紛争についての独立した審査を依頼することができます。 このステップは、通常、健康保険の内部控訴手続きを最初に行った後に行われます。
独立したレビューについて知るには、一部の州で保健計画の外部にある控訴の選択肢について保健計画のメンバーに通知する必要がある、保健プランの給付小冊子（「保険証書の証拠」とも呼ばれます）を確認してください。
もう一つの重要なリソースは、あなたの州の保険部門または代理店です。
仲裁
いくつかの健康保険制度は仲裁を提供しており、独立した第三者が紛争をレビューし、結果を推薦します。 仲裁人の判決が拘束力のあるものであるかどうかは、州と保健計画によって異なります。
雇用主が提供する健康保険の下で仲裁が提供される場合、連邦法は、あなたがそれを使用することについて請求することはできないと言います。
組織化され、永続的に
あなたが持っている情報が多ければ多いほど、あなたの主張を否定する可能性が高くなります。 次のようにしてペーパートレイルを作成します。
- あなたの健康保険
- あなたの健康計画からの拒否の手紙のコピー
- あなたとあなたの健康計画の間、またはあなたの健康管理者（医師、病院、研究室など）とあなたの健康計画
- あなたの健康計画との会話の詳細なメモ
- あなたの州の保険部門との連絡書のコピー
あなたの雇用主を通じて健康保険に加入している場合は、保険プランを活用する可能性があるあなたの保険給付マネージャーと保険金請求状況について話し合う必要があります。
詳しくは
カイザーファミリー財団は、各州の外部審査プロセスの概要を提供しています。
また、州の健康保険部門からさらに詳しい情報を得ることができます。
この記事は、OreのBendを拠点とするフリー・ライターのDavid Fisher氏が共著したものです。執筆と編集に加えて、財務アドバイザーとして働いていて、いくつかの州で保険ライセンスを持っています。