脳卒中リスク軽減のための手術法
頸動脈内膜切除術は、頚動脈からプラークを除去する外科手術である。 プラークは、血管内の脂肪蓄積の領域である。 頸動脈では、プラークは開口部を狭くすることができ、脳への血流を減少させるだけでなく、血栓を壊して脳血管を通って脳卒中を引き起こす危険性を高めることができる。
共通性
医師は、長期にわたり頸動脈内膜切除術を行っており、主要な医療センターでかなり頻繁に行う。 最初のCEAはテキサス州ヒューストンのDeBakey博士によって1953年に行われました。 現時点では、米国で毎年100,000を超える頸動脈内膜切除術が行われている。
手順
頚動脈内膜切除術の間、外科医は頸動脈を開き、内皮として知られるその内層に形成されたプラークを除去する。
最初のステップは、患者が一般的または局所的麻酔を使用して快適になるようにすることです。 一部の患者は局所麻酔を好むので、目を覚まして外科医に何かを感じさせないように知らせる。 このアプローチはまた、医師が手を絞るようなことをするように求めることによって、患者の神経学的状態を検査することを可能にする。 他の人はむしろ手順を寝ているだろう。
この場合、 脳波機能の継続を確保するために、 脳波検査 （EEG）などの技術を用いた術中電気生理学的モニタリングを用いることができる。 頚動脈内膜切除術における局所麻酔または全身麻酔の使用の結果に差があるという証拠はない。
麻酔が施された後、外科医は動脈をクランプして処置中に出血を防ぐ。
動脈がクランプされている間、脳はその血液供給のために反対側の頸動脈に依存する。 クランプされた動脈に切開を行い、プラークを含む組織の層を剥がす。 プラークが除去されると、外科医は動脈を一緒に縫合し、クランプを取り除く。
候補者
脳卒中のリスクは、頸動脈狭窄を有する人々の場合、年間約1〜2％である。 国立健康・臨床研究所は、最近、 脳卒中や一過性脳虚血発作に苦しんだ中程度から重度の狭窄を有する患者に、2週間以内に内膜切除術を施行することを推奨している。
大規模な臨床試験では、症状があり、5年以上生存が予想され、合併症率が3％未満の熟練した外科医がいる場合、その患者は内膜切除術の恩恵を受けることが示されています。
症状がない人にとっては利益は少なくなりますが、重篤な症例では、頸動脈内膜切除術が依然として適切かもしれません。 特に、これらの患者の薬理学的管理が時間の経過とともに改善するにつれて、無症候性の患者において、内膜切除術をいつ行うべきかについて、医師の間でより多くの議論がある。
禁忌
内頸動脈が完全に閉塞した場合、頚動脈内膜切除術を試みてはならない。 奇妙に見えるかもしれませんが、おそらく動脈が閉鎖されていると、血餅がプラークから離れて脳に移動するための方法がないため、完全に閉鎖した動脈を開くことは知られていません。
狭い動脈によって供給される脳の側に既に大きな脳卒中があった場合、その処置を行ったほうが恩恵は少ない。 行なわれる可能性のある損傷の大部分はすでに発生しており、その処置は脳卒中の影響を受けた領域への出血のリスクを高める可能性がある。
外科医や麻酔医が誰かに医学的な問題が多すぎると判断し、手術の合併症に苦しむ可能性が高いと判断した場合、手術を進めるべきではありません。
初期テスト
頸部の血管のイメージングは、プラークの重篤度および位置を決定するために行われなければならない。 内頸動脈を視覚化するには、いくつかの異なる方法があります。 二重超音波は、音波が血管をどのように流れているかを示すために音波を使用します。 伝統的な脳血管造影では、造影剤を血管に注入し、血管をX線でどのように拡散させるかを調べる。 これは血管イメージングのゴールデンスタンダードと考えられていますが、侵襲的であり、CT血管造影（CTA）やMRアンギオグラム（MRA）でも非常に良好な画像が得られます。 血管を見る一つの方法があいまいな結果につながる場合、医師は複数の検査を注文することがあります。
考えられる合併症
CEAは、手順に起因する脳卒中または死亡などの重篤な合併症と関連する可能性があるが、リスクは比較的低い。 症状のない患者の約3％、症状のある患者の6％がこれらの合併症に苦しんでいる。 これは、手術のために健康になることが重要なもう一つの理由です。術後1年の累積脳卒中リスクでは、手術の利益がリスクを上回るには数年かかることがあります。 つまり、狭い頚動脈のために脳卒中を発症するリスクが最も高いのは、直前の脳卒中の直後であり、その場合はできるだけ早く手術を勧めなければならない。
過灌流症候群は、頚動脈内膜切除の別の潜在的に危険な副作用である。 脳の一部が血流を長時間奪われたとき、血液が正常にこれらの血管をどのように流れるかを制御する能力を失うことがある。 狭窄が解消された後に血流が突然増加すると、その血流を制御することができないという脳の機能は、 脳卒中を模倣する可能性のある腫脹および機能低下をもたらすことがある。
それほど深刻ではない手順の合併症は、 舌を神経支配する舌下神経への損傷を含み、これは片側の舌の弱さにつながり得る。 そして、手術と同様に、感染や出血のリスクがあります。
ソース：
無症候性頸動脈アテローム性動脈硬化症研究（ACAS）の実行委員会。 無症候性頚動脈狭窄症のための内膜切除術。 ジャマ 1995; 273：1421-1428。
最近の神経学的症状のない患者における頸動脈内膜切除術による無力化および致命的な脳卒中の予防：ランダム化比較試験。 ランセット 2004; 363：1491-1502。
ガイドライン開発グループに代わってシャロンスウェイン、クレアターナー、ピッパティレル、アンソニーラッド、急性脳卒中と一過性虚血発作の診断と初期管理：NICEガイダンスの要約、BMJ 2008; 337：a786、doi：10.1136 / bmj.a786 （2008年7月24日公開）