あなたが知る必要があるもの
医薬品処方は、あなたの健康計画が推奨する処方薬のリストです（ ジェネリック医薬品とブランド名の両方）。 あなたの健康計画は、この「優先」リストに載っている薬にのみ支払うことができます。 さらに、健康保険プランは、米国食品医薬品局（FDA）によって承認された医薬品に対してのみ支払うものです。
あなたの健康計画の処方箋の目的は、あなたの健康状態を治療するのに十分有効な、最も費用のかからない薬にあなたを導くことです。
あなたとあなたの医者が、あなたの健康計画の処方箋でカバーされていない投薬を選択した場合、あなたはさらに支払うでしょう。
健康保険制度は、可能な限り処方に含まれる投薬を処方するよう、頻繁に医師に求めている。 多くの健康計画は、医師が健康計画の処方箋を使用しているかどうかを検討します。 もしそうでなければ、保健計画は医師と連絡を取り、処方箋で薬を使用するように促すかもしれない。
マイク博士のヒント：あなたのプランの薬の利点を理解していない場合は、処方箋の完全な小売費を支払わなければならない場合に驚くかもしれません。
誰が処方箋に基づいて薬を選ぶ？
ほとんどの健康計画では、 調剤薬局は、薬剤師および様々な医学専門の医師からなる薬局および治療委員会によって開発されています。
委員会は、新規および既存の医薬品をレビューし、安全性とその効果に基づいて、保健計画の処方箋に含める薬剤を選択します。
委員会は、各治療クラスで最も費用対効果の高い薬剤を選択します。 治療クラスは、特定の健康状態を治療する、または特定の方法で働く薬物のグループです。 例えば、抗生物質は感染症の治療に用いられる。
手頃な価格のケア法によってもたらされた改革の下では、個人および小グループの計画には、すべての米国薬局方（USP）カテゴリーおよびクラスからの少なくとも1つの薬物、または各USPカテゴリーおよび州のベンチマーク計画と同数の薬物、いずれか大きい方。
通常、処方箋は毎年更新されますが、年ごとに変更されることがあります。 いくつかの変更は新薬の入手可能性に依存し、FDAが医薬品が安全でないと判断した場合には変更が生じます。
共同支払いとは何ですか？
共同支払いは、定額制として指定された処方の費用のシェアです。 例えば、あなたのプランが$ 20の共同負担額とTier 2の薬物を$ 40の負担金でカバーしている場合、それらは処方箋を記入したときに支払う金額であり、残りの料金は健康保険によって支払われます。
Coinsuranceとは何ですか？
あなたの健康保険プランが処方された保険料（Tier 4以上の薬に共通）を使用している場合は、一定の負担金額ではなく、薬価の一部を支払うことになります。 したがって、Tier 4の薬が1,000ドル、Tier 4のプランが30％の共同保険に加入している場合は、処方箋を記入する際に300ドルの費用を負担することになります。
たとえば、MSのようないくつかの条件では、利用可能なすべての薬は特殊薬とみなされます。つまり、通常はTier 4以上であり、しばしば共同保険が適用されます。 その結果、被保険者にとって非常に高い費用負担が生じる可能性がありますが、ACAによって課せられた払い戻し額の限度額は、最終的にメンバーが費用分担限度額に達すると、保健プランが最終的に100％ 1年間。
処方箋層とは何ですか？
処方箋に記載された薬は、通常、ティアに分類され、あなたの共同支払いまたは共同保険は、あなたの投薬が行われている段階によって決まります。 典型的な薬剤処方は、4つまたは5つの層を含む。 最下位層は最も低い費用分担を持ち、最上位層の薬物は最高の費用分担を持つ。
ティア1は最低の共同支払を有し、通常は一般的な医薬品を含む。
Tier 2は、ティア1よりも高い共同支払いを有し、優先されないジェネリック薬および/または好ましいブランド薬を含むことができる。
Tier 3は、さらに高い共同支払いを持ち、優先または非優先ブランド医薬品を含むことができます。
Tier 4と5計画によっては、最も高額な薬は通常Tier 4またはTier 5になります。新薬で安全性や有効性がまだ証明されていないため、健康保険プランで薬をトップティアに置くことがあります。 または、同様の薬が処方箋の下位層にあり、より低いコストで同じ利益を提供する可能性があるため、投薬は最上位にある可能性があります。 特殊医薬品は最高級に含まれています。 一番上の階層の薬は通常、保険料ではなくコインシデンスでカバーされるため、このレベルでの自己払いの費用はかなり高くなる可能性があります。
これらの薬のいくつかについては、あなたの健康計画がより低い価格を得るために製薬会社と交渉しているかもしれません。 その代わりに、あなたの健康計画では、「優先薬物」として薬を指定しているため、それを下位層で利用できるようになり、結果としてあなたのコストをより低く分けます。
あなたの健康計画は、カバーされていない薬のリストを提供することもあります。そのためには、小売価格の全額を支払う必要があります。 このリストには、実験薬、市販薬、および勃起不全または体重減少を治療するために使用されるようないわゆるライフスタイル薬が含まれ得る。
Formulariesには何らかの制限がありますか？
ほとんどの健康計画書式には、特定の投薬を制限または制限する手続きがあります。 これは、あなたの医師が特定の投薬を適切に使用するように促し、投薬過多を防ぐことによってお金を節約するために行われます。 一般的な制限事項は次のとおりです。
事前承認 ：あなたの医師が、処方箋に基づいた投薬を受けるためにあなたの健康計画から承認を得なければならないプロセス。 多くの場合、これらは安全性に問題があるか、不適切な使用の可能性が高いか、処方箋に安価な選択肢がある薬です。
クオリティ・ケア・ドージング（Quality Care Dosing）：量と投薬量がFDAの勧告と一致することを確実にするために処方薬が満たされる前に、あなたの健康計画が処方薬をチェックするプロセス
ステップセラピー（Step Therapy） ：あなたの健康計画では、その状態のために別の薬を使用する前に、まずあなたの健康状態を治療するために特定の薬を試す必要があります。 通常、 最初の薬は安価です。
これらのルールには例外がありますか？
あなたの健康計画は、いくつかの状況の例外を作るために開いているかもしれません：
- あなたは、処方箋に載っていない投薬をカバーするようにプランに頼みます。
- あなたは、あなたの投薬のカバレッジ制限または制限を放棄する計画を頼んでください。
- あなたは、薬をより手頃な価格の共同支払いで提供する計画を頼んでいます。
一般的に、あなたの投薬計画の不足があなたに効果の低い薬物を使用させたり、有害な医療事象を引き起こす原因となった場合、あなたの健康計画はこれらの例外を考慮します。
例外に対する要求が却下された場合、その決定に異議を申し立てる権利があります。 すべての健康保険には控訴手続があり、これには計画に雇用されていない公平な人々が含まれる可能性があります。 さらに、あなたの控訴が却下された場合でも、医師に投薬を処方させることを選択することができますが、あなたは薬の完全な責任を負います。
Dr. Mikeのアドバイス
あなたの健康計画の処方を知る
すべてのヘルスプランは異なるフォーミュラリーを持ち、プランの処方を理解することが重要です。 登録時には、処方箋を記載した冊子を受け取り、認可されたすべての医薬品と、層の共同支払いおよび/または共同保険の説明を記載してください。 オンラインでプランの処方箋にアクセスすることもできます。 処方箋を受け取っていない場合は、あなたの薬剤カードのカスタマーサービス番号に電話して請求してください。
あなたの医者と話す
処方箋が必要な場合は、ヘルスケア提供者に相談して、 ジェネリック医薬品または推奨ブランド薬を処方することについて、あなたの健康状態に合っているかどうかを確認してください。
健康計画を適切に選択する
健康プランの選択肢があり、慢性疾患のために薬を必要とする場合は、異なる処方を見て、あなたの薬をカバーするプランを選択する必要があります。
Louise Norrisによって更新されました。
>出典：
>消費者情報および保険監督センター、EHB（Essential Health Benefits）ベンチマーク・プラン、
>メディケアおよびメディケイド・サービスのセンター、2016年の給付および支払パラメータの最終通知