あなたの保険会社が補償を拒否した場合の措置
ますます、 医療従事者は、患者が医療検査や治療を受ける前に許可を得ていると主張しています。 そして、レビューの後、彼らはその治療をまったくカバーしないことを決定するかもしれません。 多くの人が高い保険料を支払うと、これは非常に戸惑う可能性があります。 医師が推奨する治療の範囲を支払い者が拒否することがあるのはなぜですか？その場合はどうすればいいですか？
代替案は何ですか？
保険会社の根拠
医師があなたの病状を改善するための治療のための特定の勧告を行った後に、競合が却下されるという不満はほとんどありません。 これは独立した懸念事項ではなく、あなたが私的保険に加入している場合でも、メディケアやメディケイドなどの政府制度の対象である場合でも発生する可能性があります。 最終的に、問題への答えや解決策があるように感じると、これらの拒否は壊滅的に感じることがあります。
なぜこれが起こるのですか？
ケアの費用に関連する医療の他の謎の多くと同様に、この質問に対する主な答えは、「 お金に従う 」 ことです。
ケアの否認は、 ヘルスケアの配給の一形態です。 あなたはそれをこのように考えることができます：保険会社または支払人は、彼らが支払うよりもはるかに多くの金を取ることを望んでいます。 つまり、テストや治療が必要になるたびに、診断や治療の費用対効果が最も高いかどうかを評価します。
治療や検査が必要で、それがあなたの医療上の問題のケアの基準の一部とはみなされない場合、その検査や治療を拒否することによってお金を節約する理由があるかもしれません。
支払人が知っていることは、医療の三角形（あなた、あなたの医者、そしてあなたの支払人）の間で、みんなの目標が違うということです。
あなただけがうまく行きたい。 あなたの保険会社はお金を稼ぎたいと思っています。 あなたの医者は両方のことを望んでいますが、それはその練習に基づいて異なることがあります。 ある医師は、収入を増やすか、代わりに、彼女が処罰される可能性がある検査や治療から離れて、テストや手続きを選ぶかもしれません。 支払人では、ほとんどのお金を稼ぐことは、常にテストを否定することを意味しません。 適切に治療されていない状態では、長期的にはそれ以上の費用がかかるかもしれません。
これらの動機づけの相違は患者にとっては不愉快なことかもしれませんが、同等に有効な他の治療法や試験があれば必ずしも悪くはありません。 支払人が費やす費用が少なくなれば、最終的に保険料を払うことが少なくなります。
代替試験または治療がない場合の拒否
カバーされている代替治療法がない場合、拒否は特に困難です。 代替手段が存在しない例としては、
- 高価な薬物、手術、または別の治療法を必要とする稀な疾患。
- 新しい形の医療技術。
- 非ラベル薬（承認された治療以外の治療のために処方された薬物）。
- 思いやりのある薬物使用薬 （まだ承認されていないが最良の選択肢かもしれない治験薬 ）。
- ハーブおよび/または栄養補助食品。
あなたが支払人によってケアを拒否された場合、あなたは何をすることができますか？
あなたが支払人のカバレッジを拒否された場合は、パニックに陥らないでください。 拒否とは、支払人がテストや手続きを絶対にカバーしないことを意味するものではありません。 医学には多くのニュアンスがあり、二人とも似ていません。 時には、特定の検査や治療が特定の人にとって最も有益である理由について、支払人が単に教育を受けなければならない場合もあります。
次のステップのいずれかを実行する前に、いくつかの電話をかけてください。 テストや手続きが正しくコーディングされていないために拒否されることは珍しくありません 。 怒っている多くの拒否は、条件と徴候を明確にする電話を必要とします。
再度、電話する前に、あなたがカバーしたい治療があなたの計画から明示的に除外されていないことを確認してください。 たとえば、受け入れ可能な兆候があっても、 保険会社は医療マリファナを支払うことはないでしょう 。 このような場合、あなたの保険は、あなたが抱えている状態やあなたが対処している症状に関係なく支払うことはありません。
あなたが支払人の介護を拒否された場合、あなたができることがいくつかあります。
- 否定と戦う 。 場合によっては、支払人の顧客サービスに連絡することが必要な場合もあります。 あなたがなぜ拒否されたのか、そして彼らが決定を逆転させるために必要な証拠を尋ねる。 その後、心を変えるために勤勉に働きます。
- どのような選択肢が存在するかを医師に尋ねる 。 これはおそらく、あなたの保険会社があなたに代替手段があると伝える可能性があるので、否定との戦いと同時に行わなければなりません。 この情報があれば、あなたの戦いを続けるのに役立ちますが、計画Aがあなたの唯一の選択肢ではないという心の安らぎを提供します。
- サービスの 現金 を 支払う 。 あなた自身が費用を支払うことを選択した場合、あなたの保険が拒否するテストや手続きを依然として持つことができることを忘れてしまうのは簡単です。 この計画を進める場合は、必ず医師との価格交渉をしてください。 多くの場合、現金を受け入れる医師（すべてではない）は、人が自費で払う必要があることを知っているときに、手数料を削減します。
- 試験や治療をしないでください 。 このオプションは遠い第4です。 このオプションは、基本的には、テストや治療が必要だと本当に信じていない場合にのみ受け入れられます。 あなたはこの質問をしていないでしょう！
このプロセスの円滑化に役立つヒントを次に示します。
- 注意深い記録を残す 。 あなたの保険会社で話している人の日付、時間、名前を書き留めます。 いかなる推奨事項や変更についても、電子メールを介して書面で確認するよう依頼して、時間と日付のスタンプを運ぶようにしてください。 つまり、ペーパートレイルを作成します。
- 利益計画を慎重に読んでください。 あなたの計画の要件をサポートする理由を用意する準備をしてください。 おそらくあなたの保険会社に計画書に書かれていることを伝える必要があることで不満を感じますが、そうする必要は珍しいことではありません。
あなたの健康保険が保険金を拒否した場合のボトムライン
あなたが患者である場合、健康保険の否認はひどくイライラすることがあります。 あなたの医師が特定の検査や治療を受けなければならないと考えているときはさらにそうです。 怒って叫ぶのは簡単です！
代わりに、あなたの選択肢を慎重に考えることが最善の方法です。 最初のステップとして、カバーされている選択肢について医師に相談してください。 これらのオプションを知っていると、カバーされた治療とカバーされていない治療の両方について長所と短所を挙げることで、状況を客観化できます。 すべての人が異なっており、あなたの特定の医療状況に基づいて、1つの治療が（効果または副作用のいずれかで）他の治療よりも優れている理由が明確に示されることがあります。 この場合、多くの医師があなたのために「バットに行く」でしょう。
正直言って、カバーされていないテストや治療があなたにとってより良いと思われる場合は、あきらめないでください。 否定と戦う。 このようにして、保険会社は意思決定の際に数字を見ており、人々は統計ではないことに留意してください。 あなたの保険会社はあなたの要求を見直す際に限られた情報しか持っておらず、時にはあなたの状態や個人の病歴に少しだけ "教育"を加えて、必要な治療の必要性を認識する必要があります。
たとえあなたの保険会社が最終的にあなたの治療を拒否したとしても（あなたが否定と戦った後に）、あなたの健康に関する最終的な権限ではないことに留意してください。 それは大きな費用かもしれませんが、自己支払いの選択肢はまだ残っています。 あなたの当座預金口座にお金がない場合、ほとんどの人はそうではないので、別の住宅ローンを取ったり、友人や家族から借りたり、FacebookでGo Fund Meページを使ったり、募金活動をしたり、はるかに。 あなたがこのルートに行くなら、あなたがポケットの外に支払った医療費はしばしば税額控除可能であり、このような状況では、しばしば重大な救済を与えるために加算されます。
>出典：
> Gilmore、A.複雑さは、中レベルの拒否パターンの価値です。 ヘルスケア財務管理 。 70（4）：80-5。
> Healthcare.gov。 アピールと保険会社の決定方法。 https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/