医療用コーディングの基本ルール

医者が知る必要があるガイドライン

医療用コードは、認識可能なコードを介して手続きに一貫性を持たせることにより課金処理を容易にします。 保険会社 、すべての医療行為、および関連する医療関連機関が認識している標準の診断コードと手順コードを使用して、保険会社、商業的支払人、またはメディケアとメディケイド （CMS）のセンターが、診断がどのようにその手技、検査、または治療を保証するのかを示します。

医学の専門分野に基づいてコーディングするためのさまざまなテクニックがありますが、常に存在するコーディングのためのいくつかの基本的な規則があります。

1 -

文書化されたコードのみ

医師の仕事は、患者の症状、愁訴、状態、病気、および怪我と正確に実行され、適切に詳述されたすべてのサービス、検査および手順の正確な記述で医療記録を記録することです。 医療コーダーとして、医療クレームに記録されたコードは、医療記録内の文書と一致することが重要です。

2 -

正しい順序でのレポートコード

できるだけ正確に診断と手順のコーディングが重要であるだけでなく、正しい順序でコーディングすることも重要です。 最初のコードは、他の診断や症状が存在する場合でも、複数の処置が行われた場合でも常に患者の訪問のための特定の理由です。

3 -

NCCIとMUEガイドラインに従う

メディケアとメディケイドは、他の保険加入者よりもコーディング規則に関して若干の違いがあります。 コーダーは、NCCI（National Correct Coding Initiative）とMUE（Medically Unlikely Edits）に基づいてサービス単位を報告する必要があります。 これは、1つのサービスまたは手順が他のサービスまたはプロシージャに含まれる可能性があるため、または同じ日に同じ患者に対して医学的に実行される可能性が低いため、請求されるべきでない複数のサービスまたは手順の報告を防止するために行われます。

National Correct Coding Initiative（NCCI）は、コーディングミスによる不適切なメディケアとメディケイド支払いを防ぐために、メディケアとメディケイドサービスセンター（CMS）によって開発されました。 NCCI編集には3つのタイプがあります。

1. プロシージャーからプロシージャーへの編集 ：これらの編集は、相互に組み合わせて請求されるべきではないHCPCSおよびCPTコードを定義します。 これらのコードが一緒に課金される場合、一方または両方が拒否される可能性があります。
2. 医学的に可能性の低い編集 ：これらの編集では、クレームが正しい場合に請求される可能性の低い特定の数のユニットでHCPCSおよびCPTコードを定義します。 いくつかの例では、医学的に必要とされるものを超えるサービス単位は拒否される。
3. アドオンコードの編集 ：これらの編集により、プライマリCPTおよびHCPCSコードの一部とみなされるアドオンコードの支払いが防止されます。

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4 -

コード変更に関する最新情報

正確なクレームは、複数のコンポーネントに依存します。 毎年のコーディングの変更について最新の情報を入手し、標準的なコーディングガイドラインに従い、詳細な患者記録を保管することは、医療の主張が正確であることを確認する簡単な方法です。

コーディングクレームは、正確に保険者に、患者の症状、病気、または傷害および医師によって行われた治療方法を知ることを可能にする。

クレームがクレームに間違った診断や手順コードで保険会社に提出されると、コーディングミスが発生します。 不正確なコーディングは、多くの否定的な結果につながります。 診療所が医学的な要求事項の違反を防ぐことができるコンプライアンスシステムを開発することは不可欠です。

5 -

適切な修飾子を使う

一部のCPTコードとHCPCSコードでは修飾語を使用する必要がありました。 2桁の数字、2文字または英数字で構成されています。 CPTおよびHCPCSコード修飾子は、実行されたサービスまたは手順に関する追加情報を提供します。

修飾子は、プロシージャが実行された本体の領域、同じセッション内の複数のプロシージャ、またはプロシージャが開始されたが中止されたことを示すために使用されることがあります。 修飾子は、追加されるプロシージャコードの定義を変更しません。

主な変更子の事実：

• すべてのCPTコードとHCPCSコードですべての修飾子を使用できるわけではありません
• 正確なメディケアとメディケイドコーディングについては、NCCI（National Correct Coding Initiative）を参照してください。
• 過度に使用されたり間違って使用される修飾語に慣れる
• 手続きコード修飾子の不適切なコード化は、支払いの遅延または減少を引き起こす可能性がある

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