健康保険会社がクレームを処理する方法
クレームの判決とは、会員の保険給付が医学的請求に適用された後の保険者の支払いまたは財政的責任の決定を指します。
健康保険会社が保険金請求を処理し是正する方法
健康保険会社は請求を受け取り、最初の処理のレビューから始まります。 これは一般的なエラーと欠落した情報を探します。
患者名の綴りや診断コードの欠落などの問題が見つかった場合は、拒否される可能性があるため、正しい情報で再送信することができます。 クレームが電子的に提出された場合、初期処理はソフトウェアによって行われ、不完全なものやエラーがあるものが取り除かれます。
次に、保険支払者の支払いポリシーの詳細な項目に対する請求を確認するためのレビューを行います。 手技および診断コードが検査され、医師のNPI指定が検査される。 この時点で、クレームが合格した場合は、支払いが行われ、医師と患者に送金のアドバイスが発行されます。
いくつかの主張は、医療従事者と医療文書のチェックを含む可能性がある医学主張審査官による手動審査のために送られる。 これは、医学的に必要であることを確認するために非公開の手続きに必要とされる可能性が高くなります。
この過程では、 医療記録の取得に時間がかかることがあります 。
請求の裁決からの支払い決定
請求裁定の3つの可能な結果があります。 クレームは、返還可能であると判断された場合に支払われることがあります。 払い戻しができないと判断された場合、拒否することができます。
課金されたサービスレベルが診断コードおよびプロシージャーコードに適切ではないと判断した場合、これを減らすことができます。 それは請求審査官によって決定されたより低いレベルで支払われます。
送金のアドバイスまたは給付の説明
請求が処理されるとき、支払人は、裁定の詳細を給付または送金アドバイスの説明の形で提供者に通知する。
二次的または三次的保険を有する請求については、電子支払請求と共に、給付の調整のために、一次支払人の裁定情報を転送しなければならない。 この情報には、
- 支払人の支払額：支払人が支払ったドルの金額
- 承認額：承認された金額は、支払人によって承認されたクレームの総額と同じです
- 許可された金額：許可された金額は、支払人が許可したクレームの総額と同じです。
- 患者負担額：患者負担額、共同保険金、および控除可能額を表す患者の責任である金額
- 対象となる金額：対象金額は、支払人が負担した金額の合計金額に等しい
- 割引額：プライマリ支払人割引または契約上の調整のドル価値
- 裁決日：請求が審決された日付
書類またはハードコピーの請求が必要な場合は、給付の主要な保険説明書のコピーがUB-04またはCMS 1500フォームに添付されていなければなりません。