アクティブサーベイランス、手術、または放射線療法？ 研究が言っていること
うまく設計された比較研究がないため、 前立腺癌の治療選択は非常に議論の余地があった。 しかし、2016年10月には、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン（New England Journal of Medicine）に掲載された2つの画期的な記事が、1,643人の大胆なボランティアからの10年間の結果を報告しており、手術、放射線、監視。
最初の研究は10年生存成果を比較したが、2回目の同伴研究では、生活の質の結果を比較するためにアンケートを用いた。 まず、生存の問題について議論する。 それから私たちは、生活の質への影響について議論します。
研究デザインの重要性
治療自体を選択するのではなく、ランダムに割り当てられた治療に参加するボランティアを見つけることは、達成するのが難しいです。 このタイプのこれまでに出版された唯一の研究であることは驚くことではありません。 それにもかかわらず、無作為化は、3つのグループのそれぞれの患者が同等に健康であり、同等のタイプの前立腺癌を有することを確実にするために不可欠である。 グループ間でのパリティの保証がなければ、調査結果は信頼できないものになります。
研究と自分自身を比較する
無作為化研究の主な価値は、 新たに診断された癌患者が、3つの最も一般的な治療法をどのように比較するかについての正確な情報を得ることができることである。
しかしながら、正確な比較を行うためには、患者のプロフィールは、研究に参加した患者と類似していなければならない。 そこで、研究参加者のプロフィールを見てみましょう。 彼らの年齢は50歳から69歳までで平均年齢は62歳であった。平均PSAは4.6歳であった。 男性の4分の1では、医者は指で前立腺に結節を感じることができた。
10人中9人のPSAレベルが10未満であった（PSAレベルが10〜20人の少数の患者があったが）。 男性の4分の3はGleason 3 + 3 = 6、Gleason 7は5分の1、男性の50人中1人はGleasonスコアが8〜10であった。
アクティブ・サーベイランスによる監視
「がん」と呼ばれるものを監視することは、患者や医師には似通っていません。 それはかなり新しいアイデアであり、方法論はまだ進化しています。 この研究におけるモニタリング方法は、ほとんどがPSAに専ら依存していた。 現在の基準では異常ではないが、多パラメータMRIによる追跡生検または画像化の使用は推奨されていない。 10年間の研究では、 サーベイランスグループの男性のほぼ半数が外科手術や放射線療法を受けていましたが、これは異常ではありません。 積極的なサーベイランスの基本的な考え方は、男性を注意深く観察することです。がんが発症すると、がんが広がる前に治癒的治療を適用します。
生存への治療の影響
この研究の主な設計は、1つの質問 - 生存に答えることでした。 男性が最初にがんにかかっていることを聞くと、ほとんどの人が早期死亡を避ける方法について考えて消費されます。 生存が優先事項である場合、この研究は治療アプローチが差異を生じないことを明確に報告している。
3つのグループ全てにおいて、結果は同じであった。 最初の10年間で男性の1％（合計17人）のみが前立腺がんで死亡した。 この数字は、グリーソン7および/または触診可能な結節を有する男性が研究から除外された場合の結果がどのようなものであろうと考えれば、さらに低い。 最初の10年間で、 グリーソン6と正常直腸検査（6人の男性は3つのグループに均等に分布していた）の男性にわずか6人の死亡があった。 少なくとも最初の10年間は、死亡率に対する治療の影響は無関係であると思われる。
転移についてはどうですか？
しかし、10年後はどうですか？
これは70歳以上の男性にとっては最優先事項ではありません。 80代の男性は無関係の原因で死ぬ可能性が高い。 しかし、それは確かに50代の男性のための関連する質問です。 この研究では、直面している外科手術や放射線療法と比較して、サーベイランスを受けている男性群の転移のリスクがやや高いという報告があります。 具体的には、手術を受けた13人と放射線を受けた16人の男性29人のみが10年後に転移していた。 サーベイランスの男性33人に転移がみられた 。 これは、即座の手術または放射線と比較して、サーベイランスによる転移のリスクが3％高いことを計算します。 非常に大きな違いはありませんが、あなたが3％の不運な男性の一人であれば確かに必然的です。
生存への転移の影響
転移を起こす男性の少なくとも50％が最終的に前立腺癌で死亡するため、この調査によれば、能動的なサーベイランスを受けている男性は死亡率がわずかに高い（おそらく1〜2％高い）直ちに手術や放射線療法を受けた男性と比較して、診断後10〜20年で発生する。 しかし、この事実は、使用された監視技術が現代の基準では不十分であったことを考慮すると、塩分が大量に取られるべきである。 上記のように、男性はPSAでのみ見られた。 彼らは、 マルチパラメータMRIでの定期的なスキャンはなかったし、スケジュールに基づいて行われたスクリーニングランダム生検もなかった。 これらの患者は、ほとんど自分自身のために守るために残っていた。 この驚くべきレベルの放置を考慮すると、実際に転移率がわずか3％にすぎないというのは、実際には低いようです。
監視技術が大幅に改善されました
この研究で報告された高い転移率は、積極的なサーベイランスの危険性を過大評価していると考えられる別の説得力のある理由がある。 この研究に入所した男性のプロファイルは、通常、能動的な監視のために推奨されるタイプの男性の典型ではない 。 この研究の男性の4分の1以上がグリーソンスコア7以上、前立腺の直腸直腸検査で発見された触診可能な結節、またはその両方を有していた。 これは、モニタリングのために通常アドバイスされているものよりはるかに積極的ながんプロファイルです。
手術や放射線による技術的改善？
私たちが生存の議論を残して生活の質の議論に移る前に、私はもう一つの観察をしています。 私は、PSAのモニタリングだけでは不十分であるとして、研究の方法論を批判しました。 手術や放射線療法はどうしたらいいですか？ 2016年の技術を使用した治癒率は、本研究の男性に比べて高いと思われますか？ 短い答えはいいえです。 ロボット手術の研究では治癒が早いと報告されていますが、治癒率と性的および泌尿器の回復率は改善されていません。 外部ビーム放射に関して、最新のIMRTによる治癒率および副作用は同じ範囲にある。
生存が同じ場合の生活の質
積極的なサーベイランスの追求は、生活の質の観点から解釈される場合にのみ意味をなさない。 治癒的治療を控える唯一の理由は、正常な性的機能および泌尿器機能が著しく損なわれるという十分に確立された懸念事項である。 治療に副作用がない場合、誰もが治療を受けることができます。 男性は人生を変えて定期的なPSAチェックを超えて監視することを忘れる可能性があります。 しかし、最も一般的な治療関連の問題、インポテンツと失禁のリスクに取り組んでみましょう。
治療前後のアンケート
生活の質を評価する同伴研究では、すべての参加者は、治療前、治療後6ヶ月および12ヶ月、およびその後毎年、性機能および尿コントロールについて疑問を呈した。 この比較において、手術は、生活の質の観点から最悪の選択肢として容易に識別された。 治療に先立ち、男性の1％のみが尿失禁があり、吸収パッドが必要でした。 しかし、手術後6カ月で46％に増加し、6年後には徐々に17％に改善した。 一方、放射線の6年後には、男性の4％しかパッドを必要としなかった。 サーベイランスの男性の8％がパッドを必要としていた（アクティブサーベイランスの男性の50％近くが手術や放射線の遅延を経験したことを覚えている）。
性機能に対する治療の影響
私は、性的機能/インパクトに関する調査結果を伝える最も簡潔な方法は、研究からの直接の引用をあなたに提供することです：
"ベースライン時には、男性の67％が勃起を十分にしているが、活動監視グループでは6ヶ月で52％、放射線群では22％、手術群では12％となった。 勃起機能はすべての時点で手術群で悪化したままであり、3年で21％に回復したが、この割合は6年後に再び17％に低下した。 放射線群の6年間の率は27％であった。 アクティブモニタリンググループの率は、3年で41％、6年で30％でした。
これらの比較的高齢の男性では性機能の低下は避けられませんが、結果は依然として手術が放射線または能動的なサーベイランスよりもはるかに大きな負の影響を有することを示しています。 この研究で指摘されているように、この年齢群の男性の3分の1は、治療前に既にインポテンツである。 以前は無力であった男性は放射線でより無力化することができず、その他の重篤な副作用はまれであったため、既存のインポテンスを有する男性のサブグループで放射線を避ける意欲はほとんどないようです。
これら2つのランドマーク研究からの結論
第1に、能動的なサーベイランスを伴う生存率は、 直近の手術または10年に及ぶ放射線に等しい。 10年を超える安全性と生存率を確保するために、アクティブサーベイランスを検討している男性は、ベースライン時のマルチパラメトリックMRIで7以上のグリーソン級疾患の存在を除外すべきである。 第二に、放射線による生存率は手術と同等であるが、尿や性的副作用ははるかに少ない。 その性的副作用とは別に、放射線は著しく耐容性がある。 治療が必要であると考えられる場合、放射線は前立腺癌を手術で治療するよりはるかに良い方法です。