肝疾患のこの合併症は、腎不全を引き起こす可能性があります
概要
人間の器官は、孤立して責任を果たさない。 彼らはお互いに通信します。 彼らはお互いに依存しています。 器官の機能を理解するには、他の器官の役割も理解する必要があります。 人体は本当に複雑なオーケストラのようなものです。 個々のミュージシャンを聴くだけなら、交響曲に感謝するかもしれません。
この重要な概念を理解すると、ある器官の機能に関する問題が他の器官の機能に悪影響を与える可能性があることを理解することが容易になります。
Hepatorenal Syndrome（HRS）の定義
この用語が示唆するように、「ヘパート」という言葉は肝臓に関連し、「腎臓」は腎臓に関連する。 したがって、肝腎症候群は、肝疾患が腎臓疾患を引き起こすか、または極端な場合には完全な腎不全を生じる状態を意味する。
しかし、なぜ肝腎症候群について知る必要がありますか？ 肝臓病はかなり一般的な存在です（B型肝炎やC型肝炎、アルコールなど）。 肝疾患の世界では、肝腎症候群はまれな状態ではありません。 1つの統計によると、肝硬変（瘢痕、収縮肝臓）および腹水（進行性肝疾患で起こる腹部における体液蓄積）の40％が5年以内に肝硬変症候群を発症することがある。
リスクファクター
肝硬変症候群の開始因子は、常にある種の肝疾患です。
これは、肝炎（B型肝炎やC型肝炎、薬物、自己免疫疾患などのウイルスから）、肝臓の腫瘍、肝硬変、または肝機能の急速な低下に関連する肝疾患の最も恐ろしい形態まで、劇的な肝不全と呼ばれる。 これらの状態のすべては、肝臓病患者における様々なレベルの重症度の腎疾患および腎不全を誘発し得る。
しかしながら、肝疾患のために腎不全を発症する可能性を有意に高めるいくつかの明確な同定された特定の危険因子が存在する。
- 自然発症の細菌性腹膜炎（SBP）と呼ばれる腹腔の感染（時には肝硬変を有する人々で起こりうる）
- 肝硬変患者では食道に膨れている血管（食道静脈瘤）によく見られる腸に出血し、
肝硬変および体液過負荷の患者に与えられるウォーターピル（フロセミドまたはスピロノラクトンのような利尿薬）は、肝腎症候群を惹起しない（ただし、腎臓を他の方法で傷つける可能性がある）。
病気の進行
肝疾患が腎機能に問題を引き起こすメカニズムは、腎臓から残りの腹腔器官（いわゆる脾臓循環 ）への血液供給の「転換」に関連していると考えられている。
任意の器官への血液供給を決定する1つの主な要因は、その器官に流れる血液によって遭遇する抵抗性である。 したがって、物理学の法則に基づいて、 血管が狭ければ狭いほど、血 流に 生じる抵抗が高く なります 。
一例として、同じ量の圧力（人体が心臓によって生成される）を使用して2つの異なる庭のホースを通して水を汲み上げようとしていた場合を想像してください。
両方のホースに同じサイズ/口径のルーメンがあれば、等しい量の水がそれらを通って流れることが予想される。 さて、もしそれらのホースの1つが他のホースよりもかなり広い（より大きな口径の）ものがあれば、どうなるでしょうか？ 水がそこで遭遇する抵抗が少ないため、より多くの水が優先的に広いホースを通って流れます。
同様に、肝腎症候群の場合、腹腔内循環中の特定の血管の拡張（拡張）は、腎臓（血管が収縮する）から血液を迂回させる。 これは必ずしも明確な線形ステップで進んでいるわけではありませんが、理解のために、これをどのようにマップできるかは次のとおりです。
- 最初のトリガーは、進行した肝疾患患者によくみられる、 門脈圧亢進 （腹部、脾臓、膵臓、腸から血液を排出する特定の静脈の血圧の上昇）と呼ばれるものです。 これは、「 一酸化窒素 」と呼ばれる化学物質の産生により、脾臓の血管を拡張することによって、腹部臓器循環における血流を変化させる。 これは血管自体によって生成され、科学者がビアグラのような薬を作るためにタップしたのと同じ化学物質です。
- ステップ2 - 上記の血管は拡張しているので（したがって、より多くの血液が優先的に流れる）、腎臓には血管が収縮し始める（したがって血液供給が減少する）。 これの詳細なメカニズムはこの記事の範囲を超えていますが、いわゆるレニン・アンギオテンシン系の活性化に関連していると考えられています。
これらの血流変化は、その後、絶頂に達し、腎臓機能が比較的急速に低下する。
診断
肝腎症の診断は単純な血液検査ではない。 通常、医師は排除の診断と呼ばれます。 言い換えれば、典型的には、他に説明されない腎不全を呈する肝疾患患者の臨床的提示を見るであろう。 診断の前提条件は、腎不全が他の原因（脱水、 NSAID疼痛薬のような腎臓を傷つける薬の効果、B型肝炎またはC型肝炎ウイルスの免疫効果、自己免疫病気、閉塞など）。 その条件が満たされたら、特定の臨床的特徴および検査を見て、腎機能の低下を確認することから始めます：
- 腎臓濾過率（GFR）の低下に関連する、血液中のクレアチニンレベルの上昇は、
- 尿排出量を落とす
- 尿中に含まれる低レベルのナトリウム
- 肝腎症候群と推定される患者の腎不全の他の原因を排除することができるが、必ずしも何も示さない腎臓超音波
- 尿中の血液またはタンパク質の検査。 存在しない/最小限のレベルは、肝腎症候群の診断を支持する
- 治療に対する応答は、診断のための遡及的「代理試験」としても使用される。 換言すれば、腎機能が「水和」（患者の静脈内液体またはアルブミンのタンパク質注入を含む）後に著しく改善する場合、肝臓腎症候群である可能性は低い。 実際に、これらの保存療法への抵抗は、通常、肝腎症候群が存在することに対する疑念を引き起こすであろう
高度な肝疾患や肝硬変の患者では腎不全の診断さえも必ずしも単純ではないと強調したいと思います。 これは、腎機能を評価するために使用する最も一般的な検査である血清クレアチニン値が、肝硬変患者ではあまり高くならない可能性があるためです。 したがって、腎不全の重症度の過小評価につながるため、血清クレアチニンレベルを見るだけで診断者を誤認させる可能性があります。 したがって、24時間尿クレアチニンクリアランスのような他の検査は、腎不全のレベルを支持または反論するために必要であり得る。
タイプ
上記の基準を用いて診断が確認されると、医師は肝腎症候群をI型またはII型に分類する。 違いは、病気の重症度と経過にあります。 タイプIは、2週間未満で急速で深刻な（50％以上）腎機能の低下と関連する、より重篤な種類である。
処理
私たちは、肝疾患（門脈圧亢進症が催眠鎮痛薬である）によって肝硬変症候群が始まることを理解したので、根底にある肝疾患を治療することがなぜ最優先であり、治療の要点であるのかを理解するのは簡単です。 残念ながら、それは常に可能ではありません。 実際、治療が存在しないか、または劇症肝不全の場合のように、治療（肝臓移植以外）が機能しない場合もある。 最後に、時間の要素があります。 特にタイプIのHRSでは。 したがって、肝疾患は治療可能であるかもしれないが、急速に腎不全の患者で治療を待つことは不可能かもしれない。 その場合、投薬や透析が必要になります。 私たちにはいくつかの選択肢があります：
- 近年、terlipressinと呼ばれる新しい薬剤の役割についてのいくつかの良い証拠があります。 残念ながら、米国では容易に入手できませんが、肝腎症候群治療の世界ではその使用が推奨されています。 私たちがここで得ているのは、ノルエピネフリン（ICUで、血圧が低すぎる人の血圧をショックから高めるために使われる一般的な薬物）と、3つの薬物を含む「カクテル療法」のどちらかです。オクトレオチド、ミドドリンおよびアルブミン（血液中に存在する主要なタンパク質）と呼ばれています。
- これらの薬剤がうまくいかない場合、TIPS（transjugular intrahpatic portosystemic shunt）配置と呼ばれる介入処置が有益かもしれないが、それはそれ自体の問題を伴う。
- 最後に、すべてが失敗して腎臓が回復しない場合、肝疾患が確実に対処されるまで、「橋の治療」として透析が必要になるかもしれません。
典型的には、上記の薬剤が2週間以内に機能しない場合、治療は無益であると考えられ、死の危険性は劇的に上昇する。
防止
場合によります。 患者が、肝硬変症候群の認定された沈殿剤（高リスク患者のセクションで上述したような）である合併症を有する既知の肝疾患を有する場合、特定の予防療法が有効であり得る。 例えば、肝硬変および腹部の液体（腹水と呼ばれる）を有する患者は、ノルフロキサシンと呼ばれる抗生物質の恩恵を受ける可能性がある。 患者は、アルブミンの静脈内補充の恩恵を受ける可能性もある。
>出典：
>腹水を伴う肝硬変における肝硬変症の発生率、予後因子および予後。 Ginesら 消化器病学。 1993 Jul; 105（1）：229-36。
> 肝腎症候群におけるテルリプレシン：現在の適応症の証拠。 Rajekarら、J Gastroenterol Hepatol。 2011 Jan; 26 Suppl 1：109-14。 doi：10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> 自発性細菌性腹膜炎の一次予防は、肝硬変症を遅延させ、肝硬変における生存を改善する。 フェルナンデスJ.消化器病学。 2007 Sep; 133（3）：818-24。 Epub 2007 Jul 3。