慎重に検討しなければならない決定
アルコール性肝疾患やB型肝炎やC型肝炎のような重篤な肝疾患を患っており、肝臓とは無関係の手術が必要な場合は、状況が複雑になる可能性があります。 このシナリオで手術を進めるという決定は軽く取られません。 医師は、手術リスクを判断する際にいくつかの要因を考慮する必要があります。また、重大な合併症や手術による死亡を経験するかどうかも考慮する必要があります。
より具体的には、急性または慢性疾患のいずれかによって肝機能が既に損なわれている患者では、手術は肝臓の代償不全または肝疾患、肝不全および死亡の悪化に有利なスケールに転じる可能性がある。 したがって、肝疾患がある場合は手術を慎重に検討する必要があります。
肝臓疾患の可能性のある外科的候補者で評価される要因には、以下が含まれる：
- 肝疾患の鋭敏さ、原因および重症度
- 手術のタイプ
- 手術の緊急性
- 麻酔のタイプ
- 術中の血圧降下
肝疾患のある人が手術の候補者であるかどうかを判断する前に、病院医、外科医、肝臓専門医（肝臓専門医）および医療チームの他のさまざまなメンバーが検討する様々な要因を見てみましょう。
身体検査
外科手術候補者がどのように見えるか、または手術前の臨床的提示は、肝疾患を有する患者の外科的リスクを評価する重要な部分である。
典型的には、医師は、急性肝炎の指標である以下の徴候および症状を探す：
- 吐き気
- 黄疸
- 嘔吐
- 夜の汗
- 掻痒（かゆみ）
- 減量
肝硬変の患者では、次の徴候の多くは門脈圧に続発し、予後不良となり、代償性肝硬変を示唆する。
肝硬変を有する多くの人々は、睡眠パターンの変化を経験する。 これらの変化は、古典的には、肝性脳症および肝臓メラトニン代謝の障害に起因している。 しかしながら、これらの睡眠障害の正確な病態生理を解明することはまだできていない。
肝疾患の重症度
急性肝炎または代償性肝硬変ならびに急性肝不全を有する人々は、手術を受けるべきではない。 これは、患者が手術時に肝機能を著しく損なうことを望まないため意味をなさない。 一般に、肝硬変の存在は、外科的結果に悪影響を与える。 手術のより良い候補者には、慢性肝炎および代償不全の肝機能のない人が含まれる。
選択手術に関しては、肝硬変および急性肝炎が手術を避ける明確な理由です。 重篤な肝疾患がある場合は、可能であれば手術を避けるべきです。
3つの異なるエビデンスベースの採点方法を用いて、肝疾患患者が手術の候補者であるかどうかを判断するプロセスを実施する：Child-Pughスコア、末期肝臓病モデル（MELD）スコアおよび肝臓の測定静脈圧勾配（HVPG）。
注目すべきは、HVPGは大規模な学術医療センターでのみ使用されており、どこでも利用可能ではないということです。 それにもかかわらず、予後または臨床転帰を予測することは非常に優れている。
肝血流量
おそらく、肝臓病患者で手術中に起こる可能性のある最も重大なことは、酸素化血液の肝臓への流れが減少することでしょう。 この減少した血流は、肝臓の代償不全または不全につながる肝虚血および壊死（肝臓細胞の死）ならびに複数の器官の不全を引き起こす炎症性メディエーターの放出をもたらす。
典型的には、動脈は酸素を与えられた血液を臓器に供給する。
しかし、肝臓では、肝臓動脈と門脈の両方から酸素を加えた血液が供給されます。 実際には、門脈が大部分の人の大部分の酸素供給された血液を供給する。
手術中に、血圧および心拍出量が低下する。 これらの滴は、酸素化された血液の肝臓への流れを減少させる。 典型的には、肝動脈は拡張または拡張して弛緩を拾い、門脈を通って肝臓への酸素化血液の流れが減少するのを補う。 しかし、肝硬変患者では、線維症や結節性などの肝臓構造の慢性的変化が、肝動脈の拡張能力を混乱させ、酸素化血液の肝臓への流れを増加させる。 さらに、麻酔薬はまた、肝動脈の代償性拡張を妨害し、したがって、この問題を複雑にする。
言い換えれば、肝硬変を有する人々は、肝臓への血流の低下を補償することが困難であり、それは、手術および麻酔ならびに肝臓構造の変化によって引き起こされる。 手術中の肝臓への酸素供給血液の適切な流れがなければ、人は重篤な肝臓損傷および不全を経験することができる。
手術のタイプ
肝疾患を患っている人が手術を受ける前に、行われた手術の種類によって合併症のリスクがさらに高くなるかどうかを検討することが重要です。
腹部手術 （開腹手術と考える）では、肝臓の血管と直接接触すると、さらに外傷や肝臓の損傷を引き起こす可能性があります。 さらに、これらの血管を突き刺すことは、手術中の肝臓への血流をさらに減少させることができる。
肝硬変のような深刻な肝疾患を患っている人は、敗血症や外傷のような循環器系の傷害のために緊急手術が必要であり、 手術後に死亡するリスクが高い。
心臓血管手術は、肝臓への血流をさらに妨げ、問題を悪化させる。 さらに、プレッサー（手術前の期間に血圧を上昇させるために与えられる投薬）および心肺バイパスは、肝障害を悪化させる可能性がある。
前述したように、麻酔薬はまた、血圧および肝臓への血流を減少させ、さらに肝臓の損傷に寄与し得る。 さらに、肝臓疾患の人では、麻酔薬は長く持続し、容易に代謝されないので、作用持続時間が長くなります。
結論
第一に、 肝臓の酵素が単に上昇するが、肝臓の病気が他の方法で制御されている場合は、手術の候補者になる可能性があります。 第二に、比較的良好な肝機能を有する慢性肝炎を患っている場合、依然として手術の候補者である可能性があります。 第3に、アルコール性肝炎を患っていて、しばらく飲酒をやめ、病気でフレアアップしていない場合、あなたは良い手術候補者かもしれません。
肝硬変があるからといって、手術を受けることができないというわけではありません。 しかし、肝硬変の存在は明らかにアウトカムに影響を与えるので、手術時に代償不全になるべきではない（黄疸、腹水、胃腸、または静脈瘤、出血などを考える）。
急性肝炎や非代償性肝硬変がある場合は、手術は悪い考えです。 肝炎や肝硬変のような深刻な肝疾患を患っている人では、眠っている巨人として肝臓を考えるのが最善です。 本質的に、外科医は眠っている巨人の周りを操作しており、代償性肝硬変に続発するフレアアップや肝臓機能の抑制は、この眠っている巨人を非常に不安定にしています。
肝臓病患者の手術の結果はかなり深刻になる可能性があります。 一部の人々は肝不全を経験し、そのような手術の後に死亡する。 したがって、肝疾患患者の手術を勧めることは、医療チームによって慎重に検討されます。 さらに、患者としてインフォームド・コンセントを提供するか、手順に同意する必要があります。
医師と医療チームが手順のリスク、利益、および結果を完全に記述した後でのみ、インフォームドコンセントを提供するように求められます。 手術を受けていることもあなたが決める決定であることを忘れないでください。
ソース
ベーコンBR。 肝硬変とその合併症。 In：Kasper D、Fauci A、Hauser S、Longo D、Jameson J、Loscalzo J. eds。 ハリソンの内科の原則、19e 。 ニューヨーク、ニューヨーク：McGraw-Hill; 2015年
編集者。 医学の実践。 In：Kasper D、Fauci A、Hauser S、Longo D、Jameson J、Loscalzo J. eds。 ハリソンの内科の原則、19e 。 ニューヨーク、ニューヨーク：McGraw-Hill; 2015年
Montagnese S、De Pitta C、De Rui M、et al。 肝硬変患者の睡眠 - 覚醒異常 肝臓学 。 2014; 59（2）：705-712に記載されている。
Qamar AA、Grace ND。 第53章肝臓病の術前評価。 In：McKean SC、Ross JJ、Dressler DD、Brotman DJ、Ginsberg JS。 eds。 病院医学の原則と実践 。 ニューヨーク、ニューヨーク：McGraw-Hill; 2012。