あなたの健康保険会社はあなたにケースマネージャーを割り当てていますか？ あなたは、病院や家庭の健康管理会社のケースマネージャーに見られていますか？ あなたは事件管理人になりたい看護師ですか？ ケースマネージャーが何をしているのか、なぜ必要なのか、あるいはあなたがケースマネージャーになれば何をしているのか正確には分かりません。 ここにあなたが知る必要があるものがあります。
ケースマネジメントは異なる分野で異なることを意味する可能性がある
まず、ケースマネージャーは、彼または彼女が働く環境に依存することを知っておくべきです。
たとえば、在宅ヘルスケア会社で働くケースマネージャーは、健康保険会社、労災保険会社、病院のケースマネージャーとはまったく異なるサービスを提供します。
ただし、すべてのケース管理の役割において一定のものがあります。 すなわち、事例管理者は、患者のニーズと利用可能なリソースを評価する。 ケースマネージャーは、利用可能なリソースを使用して、患者のニーズを満たす最も効果的で、最も効率的で、経済的に実現可能な方法を見つけることを試みます。
特に、慢性的な重度の病状については、症例管理がもたらす可能性のある限界にもかかわらず、症例管理によって患者のアウトカムが改善され、医療アドバイスが改善され、患者の自己管理が改善される可能性があります。 ケースマネージャが異なる設定で行うことの例をいくつか示します。
病院のケースマネージャー
病院のケースマネージャーは、通常、 利用状況のレビューと退院計画の両方を行う看護師です。
利用状況のレビューでは、患者が医学的に必要なケアを受けていることを確認し、正しい設定でそれを取得することが含まれます。 退院計画は、病院の後の医療ニーズを継続している患者を予測し、そのニーズを満たす計画を立てるプロセスです。 病院のケースマネジャーは、複雑なケアニーズを時間とプロバイダーに分けて整理する際のマスターです 。
たとえば、患者の入院中に起こっていることを患者の健康保険会社が理解できるようにするのは、病院のケースマネージャーです。 彼女は保険会社が入院の支払いを承認するために必要なすべての情報を持っていることを確認し、保険金請求拒否を防ぐために働きます。 彼女は毎日または数日おきに、保険会社のケースマネージャーと連絡を取ります。
彼女は、病院から退院した後に訪問看護師の訪問を受けたり、入院患者のリハビリ施設から集中治療を受けたりするように患者をアレンジします。 彼女は、患者が保険会社とつながっている在宅医療会社または入院リハビリ施設を選び、患者として受け入れるのを助ける人です。
さらに、病院のケースマネージャーは、医療保険会社、医療提供者、患者の間の保険給付の交渉を行うかもしれません。 ここに例があります：慢性骨感染症の患者は、病院から家に帰るのに十分な健康状態であり、今後3週間はIV抗生物質を自宅で得ることができます。 しかし、患者の健康保険は、IV薬剤、または患者が自宅で薬剤を受ける必要があるIVチューブおよびポンプのような機器をカバーしていない。
自宅の薬局は、患者が自分のポケットの中から薬物と器具のために5,000ドルを支払うことを望んでいます。
ケースマネジャーは、自宅の薬局、在宅医療介護会社、健康保険会社、患者と交渉するかもしれません。 おそらく、彼女は患者に薬と器具の費用に対してより手頃な1000ドルを支払うことに同意するようになるので、さらに3週間は病院にいなくてもよい。
彼女はまた、家庭用IV薬局を利用して、薬物と機器のコストを1,000ドル引き下げる。 彼女は在宅ヘルスケア看護会社に$ 500の費用でIV輸液ポンプのタブを拾うことに同意する。
彼女は健康保険会社に薬局に2500ドルの残額を支払うことに同意させますが、それは患者の方針には適用されないためです。
保険会社は2500ドルを支払うつもりであるため、入院サービスのために病院に支払いを続ける必要はありません。 家庭の健康会社はポンプに500ドルを支払うつもりです。なぜなら、そうでなければ、患者は家に帰らず、家庭の介護サービスを全く必要としないからです。 薬局は、薬と器具の価格を1000ドル引き下げることを望んでいる。なぜなら、患者が退院しなければ、お金を稼げるよりも利益を少なくするほうが良いからだ。
ホームヘルスケアケースマネージャー
在宅ヘルスケアケースマネージャーは、病院のケースマネージャーとは異なり、しばしば実地の患者ケアを提供します。 さらに、医療チームと介護者の他のメンバーのサービスを調整し、医療保険会社と通信し、患者の医師と連絡し、患者にもケアを提供する他の訪問看護師または家庭保健師を監督する。
患者および家族からのインプットを受けて、在宅ヘルスケアケースマネージャーは、その患者のケアプランを作成し、最終承認のためにそれを患者の医師に提示する。 彼女はこの計画の実施を患者、必要なサービスプロバイダーと調整し、必要なときに計画を調整します。
健康保険会社のケースマネージャー
健康保険会社のケースマネージャーは、病院のケースマネージャー、在宅医療会社、医師のオフィス、ソーシャルワーカー、および他のヘルスケアプロバイダーから情報を受け取ります。 保険会社と場所によっては、病院にいる患者を訪問する場合もあります。
彼女の目標は、患者が医学的に必要なケア、質の高いケアを受けていること、そしてケアが可能な限り効率的かつ経済的に提供されていることを確認することです。 彼女は患者の将来の医療ニーズを予期し、可能な限り効率的にそれらのニーズを満たすためのメカニズムを導入しようとしています。
いくつかの健康保険会社では、彼女は特定の慢性疾患の治療を受けている患者に仕事の範囲を限定するかもしれません。 例えば、彼女が関節リウマチ患者にしか働かない場合、彼女はRA患者のケアを調整する専門家であり、ケアニーズを予期し、そのニーズを満たす方法を効率的に実施することができます。 彼女は赤いテープを切ることができ、健康保険の保険給付の範囲を超えて、実際には健康保険の対象ではない商品やサービスを承認することができますが、ケアを効率的に提供し、長期的にはお金。 彼女は、最終的な目標と長期的な目標に目を注ぎながら、患者のニーズを満たすために働いています。
ケースマネジメントは誰ですか？
ケースマネジメントは通常、看護師によって行われますが、必ずしもそうではありません。 設定に応じて、別のタイプの専門家が事例管理サービスを提供する場合があります。 例えば、薬物乱用リハビリ施設で症例管理サービスを提供している人は、薬物乱用相談の背景にあるかもしれない。 医療従事者がケースマネジメントを行うことは珍しいことではありません。
ケースマネージャー認定の詳細については、ケースマネージャー認定委員会を参照してください。
>出典：
>米国看護師認定センター（American Nurses Associationの子会社）、看護事例管理。
>米国保健福祉省、ヘルスケア研究と品質の機関、慢性疾患の症例管理の利点、2013年2月。