保険数理上の価値は、健康保険プランによって支払われる医療費の割合の尺度です。 手頃な価格のケア法が導入されて以来、特に重要になってきています.ACAの遵守は、個人および小規模の健康保険制度の保険数理上の価値の特定の範囲内に収める必要があるからです。
コンセプトそのものは簡単です。健康保険プランは一定の割合の医療費を支払い、プランメンバーは残りの費用を支払います。
しかし、保険数理上の価値はエンローリー単位で計算されないことを理解することが不可欠です。 代わりに、標準集団全体で計算されます （ 標準集団は 、個人健康保険と団体健康保険の合計5400万人の登録者に基づいて作成されたデータに基づいています ）。 言い換えれば、ある保険プランの保険数理上の価値が70％であれば、それは標準的な人口全体の平均医療費の70％を支払うことになります。 ただし、 各エンローリーの費用の70％を支払うわけではありません 。
1つのプラン、1つの保険数理的価値、個々のメンバーのための非常に異なる結果
一例として、控除可能額に達する前に予防サービスのみをカバーする$ 2,500控除額と最大5,000払い可能額を含むプランを考えてみましょう。 ボブがこの計画の下でカバレッジを持っているとしましょう。その年の彼の唯一の医療は、彼が手を切るときに数針の緊急ケアへの旅行です。 わかりやすくするために、緊急ケア料金は$ 1,500です。
それは彼の控除額よりも少ないので、Bobは$ 1,500全体を支払わなければならないでしょう。 言い換えれば、彼は年間の医療費の100％を支払っており、保険会社は0％を支払っています（予防医療を受けていないと仮定した場合）。
今、同じ計画の対象となっているアランを考えてみましょう。 アランは2月にがんと診断され、同じ月にプランの最高額に達する。
今年末までに、アランの健康保険プランは彼のケアのために24万ドルを支払っており、アランは5,000ドルを支払っています。 アランのケースでは、彼の保険契約は彼の費用の98％を支払っており、アランはコストのわずか2％を支払っています。
しかし、アランとボブはどちらも同じ計画を立てています。この例では、 シルバープランは約70％の保険数理的価値を持っていると言います。 この観点から見ると、個々の人には、年間にどのくらいの健康管理が必要かによって、健康プランの対象となる各エンローリーの費用の割合に大きな変化があることは明らかです。 しかし全体として、標準人口では、BobとAlanが保有する計画は、平均して約70％のコストをカバーしています。
ACAと保険数理上の価値
ACAの規則に基づき、新しい（2014年1月以降有効）個人および小規模グループのすべての計画は、保険数理上の価値に基づいて分類された4つのメタルレベルの1つに適合することが求められています（メタルに適合しない致命的な計画個々の市場でも許可されていますが、30歳未満の人、またはACAの個別任務から免除された苦難のある人のみが購入できます）。
金属レベルは、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナのように設計されています。 ブロンズ計画は約60％のシルバープラン、70％のシルバープラン、80％のゴールドプラン、90％のプラチナプランがあります。 保険者が正確な保険数理上の価値を持つ計画を立てることは困難であるため、ACAは+/- 2の最小限の範囲を許容します。 つまり、シルバープランの保険数理上の価値は68％から72％になり、ゴールドプランの保険数理価値は78％から82％になります。
2016年12月、HHSは、2018年（換言すれば58％から65％）から始まってブロンズ計画（数理上の価値は約60％）が-2 / + 5の最小限の範囲を持つことを可能にするルールを確定した。
その後、2017年4月、HHSは、銀、金、プラチナ計画のミニマムレンジを-4 / + 2に拡大する市場安定化規制を確定し、ブロンズ計画の新たなミニマムレンジを-4 / + 5 。
新しい規則の下、2018年に有効：
- ブロンズ計画は、56〜65％の保険数理上の価値を持つことができます。
- シルバープランの保険数理的価値は66％から72％です。
- ゴールドプランの保険数理値は76％から82％です。
- プラチナプランの保険数理上の価値は、86％から92％です。
保険数理上の価値の計算：ネットワーク内のEHBのみがカウントされる
連邦政府は保険者が翌年に提案している保険プランの保険数理価値を決定するために使用する保険数理計算ツールを作成しました（ここでは2017年の保険数理計算ツールの説明があります）。
必須健康扶助（EHB）とみなされるサービスのみが計算に含まれます。 保険会社は追加のサービスをカバーすることが認められていますが、保険数理計算上の価値には含まれません。
さらに、数理計算上の価値の計算は、ネットワーク内のカバレッジにのみ適用されるため、プランの保険数理上の価値の決定の一部ではないプランが提供するネットワーク外のカバレッジがあります。
大規模なグループと自己保険プランには異なるルールがあります
ACAの保険数量メタルレベルの要件は、個人および小規模グループの計画に適用されます。 しかし、大規模なグループ計画（ ほとんどの州では、50人以上の従業員を意味しますが、いくつかの州では、100人以上の従業員を意味します ）と自己保険計画には異なるルールがあります。
大規模なグループおよび自己保険プランの場合、プランは最低限の価値を提供するという要件があります。これは、標準母集団のコストの少なくとも60％をカバーすると定義されています。 個別および小規模グループの計画に使用される数理計算上の価値計算機に似た最小価値計算機がありますが、計算機にはいくつかの重要な違いがあります。
大規模なグループおよび自己保険プランは、個人および小規模グループ市場に適用されるメタルレベルのカテゴリーに準拠する必要はないため、大グループおよび自己保険市場では、プラン間で変動がさらに大きくなる可能性があります。 これらの計画は、標準人口の平均コストの少なくとも60％をカバーしなければなりませんが、狭い範囲に収まるようにメリットを築くことなく、そのレベルを超えるあらゆる割合のコストをカバーできます。
同一の保険数量を持つ計画は通常異なる計画設計をしています
保険数理計算機は、保険者がすべて同じ保険数理価値の範囲内に収まる独特の計画を設計することを可能にする。 このため、10種類のシルバープランを見ることができ、10種類の非常に異なるプランデザインを見ることができ、幅広い控除額 、 コピー、および共同保険金があります。
カリフォルニア州の医療保険制度では、個々の小規模グループのすべての計画が標準化されている必要があります。つまり、特定のメタルレベルでは、利用可能なプランのすべてが、あるプランから別のプランへのメリットに関して実質的に同じです。 いくつかの標準化された計画を必要とするが、標準化されていない計画も許可するいくつかの州があり、HealthCare.govは2017年に標準化計画（非標準化計画に加えて）をデビューさせた。
しかし、計画の標準化は保険数理上の価値と同じではありません。 州または外交当局が標準化計画を必要とする場合は、標準化のために使用されているメトリクス（控除対象、コピー、コインシステンス、最大支給額など）を問わず、使用可能なすべてのプランは同じ正確なメリットを持ちます。 これは、保険数理上の価値の要件とは対照的です。これにより、同じ保険数理上の価値を持つ計画であっても、計画の設計と便益の大幅な変動が可能になります。
同じメタルレベルの計画間の変動は、計画が正確に同一の保険数理上の価値を有していても発生する可能性がある（例えば、異なる給付設計を有する2つの計画は両方とも80％の保険数理上の価値を有する。 しかし、各金属レベルで可能な最小限の範囲と2018年の範囲の拡大は、単一の金属レベル内で許容される変動をさらに増加させる。 2018年の保険数理上の価値が56％である計画はブロンズ計画であり、保険数理上の価値が65％である計画もあります。 明らかに、これらの2つの計画は非常に異なる給付設計を持つが、どちらもブロンズ計画とみなされる。
>出典：
>アメリカン・アクチュアリー・アカデミー・オブ・アクチュアリーズMV / AVプラクティス・ノートワーク・グループ > 手ごろな価格の手入れ法の下での最小価値と数理価値の決定 。 2014年4月
>保健福祉省。 最終的な2017年金算定方法論 。 2016年1月21日
>保健福祉省。 患者の保護と安価なケア法、市場の安定化 。 2017年4月
>連邦官報。 患者の保護と手頃な価格のケア法。 HHSの2018年の給付および支払パラメータ通知; 特別登録期間の変更および消費者運営指向プランプログラム。 2016年12月22日