経皮ペーシングは見た目よりも困難です。
症候性徐脈の緊急治療における最大の不思議な点の1つは、アトロピン投与をスキップし、外部ペーシングに直接ジャンプする傾向である。 救急救命士の間では一般的な選択です。 心筋に過度のストレスを与え、 心筋梗塞を引き起こす可能性があるという心配は、アトロピンが酸素需要の増加を引き起こすということです。
代わりに、思考は、アトロピンの悪影響なしに心拍数を増加させる経皮ペーシングを使用します。
それが適切な選択であるかどうかについて議論に入ることなく、外部の経皮ペーシングを使用することの落とし穴を認識することが重要です。 それは万能薬からはほど遠い。 それは緊急事態への混乱のシェア以上をもたらす、高い鋭敏で低周波の手技です。 症状のある徐脈の患者を適切にペースするためには、外部の経皮ペースメーカーの機構および臨床的使用を完全に理解しておく必要があります。
ペーシングの履歴
まず第一に、ペースメーカーは人間の心臓の周りにいる限り、周りにいました。 独自のペースメーカーが付属していますが、必要に応じてすべての心筋細胞がこの役割を果たすことができますが、心臓の収縮を引き起こす電気の使用は、カエルにもかかわらず1700年代後半から行われています。
治療用ペースメーカーは1900年代半ばに臨床現場に突入し、以来ずっと小さくてスマートになってきました。 慢性心臓不整脈の患者に使用される植え込み型ペースメーカがある。 接着パッチに埋め込まれた電極を使用する皮膚外用ペースメーカーの使用は、1985年以来、病院内外で使用されてきた。
この機械
経皮外用ペースメーカーにはいくつかのブランドとモデルがありますが、それらはすべて同じ基本設計に従います。 少なくとも基本的、連続的、単一視点心電図（ECG）が可能な心臓モニターは、2つの電極が付いたペースメーカーと対になっています。 電極は、通常、使い捨ての、予めゲル化された接着パッドに埋め込まれる。 現代のほとんどのモデルでは、ペースメーカ部分とパッドは除細動器の 2倍です。
これらのほとんどには、患者のECGリズムとそれをペーシングまたは除細動しようとする試みを記録するためのプリンタが付属しています。 多くのデバイスは、非侵襲的血圧（NIBP）、 パルスオキシメトリー 、呼吸終末呼吸法などの他のバイタルサインのモニタリングが可能です。適切なペーシングを識別するためにこれらの他のバイタルサインを使用して行うことができるいくつかのトリックがあります。 それについては後で詳しく説明します。
経皮的ペースメーカーには、介護者が制御しなければならない2つの変数、すなわち、電気インパルスの強さおよび1分当たりのインパルスの割合がある。 レートはかなり自明です。 これは症状のある徐脈の治療であるため、レート設定は患者の不整脈よりも速くすべきである。 通常、毎分80回程度撮影します。 これはロケールによって異なりますので、正しいペースレートのガイダンスについては医師に確認してください。
電気インパルス強度はミリアンペア単位で測定されます（既知の場合はミリアンペア）。 収縮を引き起こすためには、患者の閾値を突破するために最低限のエネルギーが必要です。 その閾値はすべての患者にとって異なり、経皮的ペースメーカを使用する際の最も一般的な間違いは、十分に高いエネルギーを上げることに失敗している。 事をさらに複雑にするために、心臓と実際の心筋の伝導経路には異なる閾値があります。心電図がペースメーカのように見える可能性がありますが、心筋は実際には反応しません。
デバイスの取り付け
それぞれのモデルは異なっており、各介護者が現場で使用するデバイスに慣れ親しむために時間を費やすことが本当に重要です。 つまり、手順は複数のブランドで非常に似ています。
ペーサーパッドは、モニタリング電極と一緒に取り付ける必要があります。 経皮的ペースメーカーと除細動器が別々の装置である場合、心停止の場合には、ペーシングパッドを除細動器のパドルの外に配置しなければならず、患者の心臓伝導システムで遊んでいるときには正当な懸念がある。 ほとんどの経皮ペースメーカーが除細動器として重複するので、パッチはしばしば両方の用途に同じように配置されます。 再度、製造元の指示に従ってください。
患者は心臓モニターに接続されていなければなりません 。 これは重要。 最も手作業の心臓除細動器が動作する方法に精通している人にとっては、ペースメーカー電極（ペーサパッド）が患者の心調律を監視することができると仮定するのはよくある間違いです。 これが除細動器の仕組みですが、除細動器はショックを1回出し、リズムの監視に戻ります。 経皮的ペースメーカーはインパルスを持続的に送り続けており、実際にはペースパッドを通して何かを監視する機会はありません。
ECGモニターが、電極を介してリードを読み取るように設定されていることを確認し、ペーサーパッドを通さないようにしてください。 併用除細動器/ペースメーカは、両方の電気療法に同じパッチを使用するので、これを間違って設定するのは非常に簡単です。 パッドを読み取るように設定されている場合、ペーシングを試行すると多くのデバイスが機能しません。
患者のペーシング
デバイスが適切に適用され、作動したら、ECGトレースのペースメーカースパイクを探します。 いったんそれができたら、患者をペースする時間です：
- レートを1分あたりの希望する拍数に設定します。 ほとんどのデバイスはデフォルトで70〜80のレートに設定されていますが、そのレートは介護者によって調整可能です。
- インパルスがQRSコンプレックスをトリガーするまで、エネルギーレベルを上げてください。これは、 キャプチャーとして知られています。 ECGモニタには各インパルスの瞬時スパイクが表示され、各スパイクの直後にQRSコンプレックスが続くと、キャプチャが実行されます（上記の画像を参照）。
- 放射状パルスを感じる。 各QRS群には放射状のパルスがなければなりません。そうでないとこの問題は解決しません。 患者が放射状パルスを灌流していない場合、血圧は依然として持続可能であるには低すぎる。
- キャプチャポイントを超えて10ミリアンペアのエネルギーをバンプアップします。 これにより、将来のキャプチャを失う可能性が減ります。
ペースメーカーが作動し、患者の状態が改善したら、鎮静剤を検討する。 このことは狂ったように痛い。 各衝動と共に胸壁の骨格筋の収縮がたくさんあります。 患者は数分間それを許容することができますが、あまりにも長い間は許容できません。 これが現場で適用されている場合、経皮的ペースメーカーをより侵襲的（かつ苦痛の少ないもの）にする前に、患者を病院に搬送しなければならない。
経皮ペーシングの落とし穴
3つの言葉：キャプチャ！ キャプチャー！ キャプチャー！ 私が病院外経皮ペースメーカーのアプリケーションで目撃した最も一般的なエラーは、捕捉できないことです。 最大の理由は、ECGを誤読し、キャプチャが行われたと信じていることです。
QRS群の直前にペースメーカーのスパイクが当たっているように見える場合、その装置が助けになっていると思われます（上記の画像を参照）。 この間違いを避けるための指標がいくつかあります。
- 先行ペーシングされたリズムと、介護者が「ペーシングされた」リズムと考えるものを比較する。 トゥルーキャプチャは、インパルスの焦点が異なる場所（心臓伝導経路に沿ったある特定の位置の代わりに心臓と同じ大きさの胸部にある巨大なパッチ）から来ているため、QRS複合体の異なる形成を示す。 QRSの形成が変わらなければ、捕獲は非常に起こりそうもない。
- ペースメーカがQRS複合体の数を上回る場合、我々はまだ捕捉を達成していない。 上記の画像では、3つのスパイクがありますが、ストリップの部分にキャプチャなしで2つのQRSコンプレックスしかありません。
- ペーサのスパイクがQRS群からの可変距離にある場合、捕捉は行われません。
- 大人の患者のエネルギーが40ミリアンペア以下であれば、捕獲が起こる可能性は非常に低い。 ほとんどの患者は、このレベルを超える閾値を有する。 それを一歩上げる。 ほとんどのデバイスは、5または10ミリアンペア単位でエネルギーを増加させます。
各スパイクのQRS。 ユーレカ！ キャプチャしました！
それほど速くはない...私たちはそれに脈打っているのだろうか？ 電気的捕捉はECG上で識別されるが、 身体的捕捉はバイタルサインによって評価される。 2番目によくある間違いは、物理的な捕捉を確認できないことです。 これらの兆候を探してください：
- 各QRSの放射パルスが最良の指標です。 これは、各心臓収縮が少なくとも80〜90mmHgの収縮期血圧を達成していることを介護者に知らせる。
- 困難な患者のためのハックは、パルスオキシメトリ波形を見ることです。 波形がデバイスに設定されたレートでなければならない 、または実際にキャプチャしていないQRSレートと一致する場合、心臓が各QRSで収縮していることがわかります。 圧力が持続可能かどうかを調べるために血圧をかけます。 それが低い場合、流体ボーラスが問題を解決するのに役立つかもしれません。 医師の指示に必ず従ってください。
物理的な捕獲の指標として頸動脈のパルスを使用しないでください。 経皮ペーシングに伴う骨格筋の収縮は、頸動脈のパルスを特定することを本当に困難にする。 彼らはそこにいますが、ペースメーカーと同じくらい速くないかもしれません。なぜなら、最初にパルスをチェックする理由のすべてです。
最後に、痛みを治療する。 ペーシングパッドから火傷を受けている患者の少なくとも1つの例があり、患者は、経皮的ペーシングを伴う骨格筋刺激による痛みをほぼ普遍的に訴える。
>出典：
> Bocka、J.（1989）。 外部経皮的ペースメーカー。 救急医療の年表 、 18 （12）、1280-1286。 doi：10.1016 / s0196-0644（89）80259-8
> Muschart、X.（2014）。 バーンズは生きている：経皮的心臓刺激の合併症。 クリティカルケア 、 18 （6）。 doi：10.1186 / s13054-014-0622-x