臨床ガイドラインの詳細
甲状腺機能亢進症は妊娠中に制御されないと、流産、妊娠誘発高血圧、早産、低出生体重、子宮内発育制限、死産、甲状腺暴風雨、母体うっ血性心不全などの様々な合併症を伴う。 したがって、妊娠中のグレーブス病および甲状腺機能亢進症の適切な診断および治療は必須である。
グレーブス病の女性は、2011年の「甲状腺疾患の診断と管理のための甲状腺疾患診断ガイドライン」によれば、甲状腺機能 正常であると定義された後にのみ妊娠しなければなりません。 このガイドラインは、これが達成されるまで避妊を強く推奨し、医師が受胎計画に対する治療の意義について女性に相談することを推奨する。
具体的には、グレーブス病患者に 、 手術または放射性ヨウ素 （RAI）または抗甲状腺薬を用いたアブレーション治療が推奨されています。
このガイドラインは、TSH受容体抗体（TRAb）レベルが高く、2年以内に妊娠を予定している女性の手術を推奨しています。 その根拠は、TRAbレベルがRAIの後に上昇し、上昇したままである傾向があることである。
RAIが行われる場合は、RAI投与の48時間前に妊娠検査を行う必要があります。
手術またはRAIの後、ガイドラインは女性が甲状腺ホルモン補充の安定した投与量を得ることを可能にするために、 目標TSHレベルが0.3〜2.5の間であることを想定して、6ヶ月間待つことを推奨する。
抗甲状腺薬の場合、プロピルチオウラシル（PTU）とメチマゾールに関連するリスクについて女性に知らせるべきであり、これらの薬を使用する場合、PTUは妊娠第1期に使用するべきである。
Methimazole（商品名：Tapazole）は、第1妊娠で使用された場合、胎児に危険をもたらす。 ガイドラインはまた、最初の妊娠後のPTUの中止を検討し、PTUに関連する肝疾患のリスクを低減するために、メチマゾールに切り替えることを推奨する。
妊娠中のグレーブス甲状腺機能亢進症の治療
妊娠中の甲状腺機能亢進症の主な治療法は抗甲状腺薬ですが、患者の3％〜5％がアレルギー反応や発疹などの薬物関連副作用があります。
抗甲状腺薬が胎盤を通過するため、妊娠中に抗甲状腺薬を使用するように注意する必要があります。 特に、主な関心事は、先天性の奇形を引き起こすメチマゾールの能力であり、これらの合併症はPTUの使用に関連していない。 しかし、PTU は肝臓毒性の危険性があり、ガイドラインでは第1妊娠時にPTUを使用し、患者は第1妊娠後にメチマゾールに切り替えることを推奨している。
ベータ遮断薬は、子宮内成長制限、低胎児心拍数、および新生児の低血糖に関連するため、妊娠中は通常は推奨されません。
妊娠中の抗甲状腺薬
このガイドラインでは、妊娠中に抗甲状腺薬を服用している女性にはFree T4とTSHの定期的なモニタリングを行い、Free T4値は最低限の用量の抗甲状腺薬を服用しながら、
フリーT4およびTSHは、標的血液レベルを達成するために、治療の開始時に2〜4週間ごと、および4〜6週間ごとに測定されるべきである。 典型的には、甲状腺機能亢進症は妊娠中に正常化することが多いため、第3妊娠中に抗甲状腺薬が20％〜30％の患者で中止される可能性があります。
このガイドラインでは、TSH受容体抗体（TRAb）レベルが高い女性は、納品まで抗甲状腺薬治療を継続することを推奨しています。
妊娠中のグレーブス病に対する甲状腺切除術
女性が抗甲状腺薬にアレルギーがあり、甲状腺機能亢進症をコントロールするために高用量が必要な場合、または彼女の薬物療法に従わない場合、ガイドラインは甲状腺摘出術を考慮する必要があることを示しています。
甲状腺手術（甲状腺切除術と呼ばれます）が必要な場合、最適な時期は妊娠第2期です。
手術時に、胎児の甲状腺機能亢進症の潜在的リスクを評価するために、TRAbレベルを測定する必要があります。 このガイドラインでは、 甲状腺摘出手術に先立って、ベータブロッカーとヨウ化カリウム溶液の短期間の準備をお勧めしています。
活動性甲状腺機能亢進症を有する妊婦の胎児リスク
グレーブ甲状腺機能亢進症に罹っている女性の胎児には、 次のような多くのリスクがあります。
- 胎児甲状腺機能亢進症
- 新生児甲状腺機能亢進症
- 胎児甲状腺機能低下症
- 新生児甲状腺機能低下症
- 中枢性甲状腺機能低下症
胎児のリスクに影響を及ぼす要因としては、
- 妊娠中の甲状腺機能亢進症のコントロール不良。胎児に一過性の中枢性甲状腺機能低下症を引き起こす可能性があります。
- 甲状腺機能亢進症と新生児甲状腺機能低下症の原因となる抗甲状腺薬の高用量。
- 胎児または新生児甲状腺機能亢進症の原因となる妊娠22〜26週の高レベルの血清TRAb。
ガイドラインによると、グレーブス病の女性の95％以上がアブレーション治療後でさえTRAbの証拠を有しており、 TRAbは妊婦で監視されるべきである ：
- 活動性甲状腺機能亢進症を有する;
- RAI治療を以前に受けた人;
- 甲状腺機能亢進症の乳児を救出した経歴がある。 そして
- 甲状腺機能亢進症を治療するために、妊娠中に甲状腺切除術を受けた患者。
胎児および新生児甲状腺機能亢進症は、 グレーブス甲状腺機能亢進症の活動または過去の病歴を有するすべての妊婦の1％〜5％で発生し、多くの合併症と関連している。
グレーブス病の既往歴がある妊婦では、妊娠20〜24週までにTRAbを測定する必要があります。 ガイドラインによると、正常値の上限の3倍以上の値は母体 - 胎児医学に特化した医師が理想的に関与する、胎児の経過観察のマーカーとみなされます。
フォローアップが必要な場合は、胎児の発育をモニターするために超音波検査を実施する必要があります。
ソース：
Stagnaro-Green、Alex、et。 al。 "妊娠中および産後の甲状腺疾患の診断と管理のための米国甲状腺協会ガイドライン" 甲状腺 第21巻、第10号