ドナルド・トランプの大統領と議会共和党大多数の議会が、手頃な価格のケア法 （Obamacare）、米国での健康保険の働き方に大きな影響を与えることに疑いはありません
しかし、オバマケレを「1日目」に廃止するという約束を唱えた後、選挙後の日に、トランプは、 保障している範囲を含めて、法律の一部の部分が残っていると指摘した既存の条件にかかわらず、若年成人が26歳まで親の健康計画にとどまるようにする規定。
事実、法律のこれらの側面は広範に普及しており、健康保険会社が年次または生涯の上限を課すことを妨げる規則と同様に、超党派の支持を強く持っている。
しかし、免除の対象とならない限り、すべてのアメリカ人が健康保険を維持するか、 罰金に直面するという要件を含め、ACAのその他の規定はあまり普及していません。
これらのあまり普及していない規定は、議会共和党員が2017年の立法会議の第1日に始まった「廃止と取り替え」の目標である。 トランプ大統領が就任する前、議会はすでに和解を通じて、ACAの支出関連部分を廃止する立法案を立案するための立法委員会に指示する予算決議案を通過していた。 また、トランプの就任初日には、ACAの税金や罰金の執行を寛容にするよう連邦機関に指示する執行命令に署名した。
ACAの廃止と改正の立法プロセスは2017年の大半を牽引する可能性があるが、合意が成立すれば、少なくとも2018年、さらには2019年までの変更の実施が遅れるだろうという一般的な合意がある。
廃止
議会が和解法案（単純過半数を要求しており、証言者の証拠はない）を通過すれば、ACAの支出関連条項を取り除くことができる。
それには、 雇用主の任務と個々の任務に関連する罰金に加えて、 保険料補助金 、 費用分担補助金 、 メディケイドの拡大などが含まれます。
しかし、和解法案は、医療に関係なく、すべての保険範囲が保証されるという条件のような、支出に関係しないACAの側面を廃止することはできません。 必須の健康上の利益 。
これらの要件を調整することは規則的な法律で行うことができ、共和党は過去数週間にいくつかの提案を出しました。医療のビジョンのための青写真と数週間の法案2017年立法会議。
確かに、米国の健康保険制度や医療制度の改革には、確かに複数の方法があります.ACA自体がここ数年で調整が必要であることは間違いありませんが、議員合格するのに十分な票を得ることができる妥協案を策定する方法を見つけられなかった。
現実的な代替品
Obamacareを置き換える根拠になると、それほど普及していない規定を削除しながら、法律の一般的な側面を保つことに焦点を当てるなら、いくつかの課題が生じます。
議会のトランプ政権と共和党大多数の下では、私たちの現行の民間健康保険制度は、単身者への移行ではなく、その場にとどまることがほぼ保証されています。 それを念頭に置いて、保険会社が個々の健康保険市場で保険を提供し続けるインセンティブを確保することに焦点を当てる必要があります。
民間医療保険の大半は、雇用者主導の保険範囲であり、近い将来予測される可能性が高い。大企業の大多数は、ACAがそのように要求してからずっと前に労働者に保険を提供している。 ACAの雇用者義務が廃止されたとしても引き続きそうする。 健康保険は、従業員を引き付けて保持するために使用者が使用する競争力のあるパッケージの一部です。
ACAは雇用者主導の保険のいくつかの側面を変えたが、その改革の大部分は個々の健康保険市場を対象としていた。 米国には約2,200万人の人々がおり、個々の健康保険（雇用者または政府からの取得ではなく、自分で購入する保険範囲を意味します）を持っています。 2016年現在、約半数がACAに基づいて設立された取引所にカバレッジを持っています。 残りの半分は、保険外の保険会社から直接保険を購入したか、または祖母または祖父母の計画のもとで補償を受けていた。
この市場個別の健康保険は、ACAの下で最も劇的な変更を受けました。 また、法律の4つの主要な側面があり、必要とするすべての人が個々の健康保険にアクセスできるようにするために一緒に働くように設計されています。
- プレミアム補助金は 、そうでなければ単にプレミアムを支払うことができない人々のために手ごろな価格を提供する。 ACAに基づく優遇措置は、貧困レベルの400％までの収入で、2017年には4家族で97,200ドルの収入を得ることができます。
- 保険発行保証範囲 。これは、医療保険引受契約が、個人が個々の市場で保険を得ることができるか、保険料を設定できるかどうかを決定するために使用されなくなることを意味します。 2013年までは、5州を除くすべての州が、健康保険会社が広範な医療引受を行い、申請者が保険金を受け取ることができるかどうか、どの保険料が請求されるかを決定しました。 妊娠からがんの病歴、過体重、喘息までのすべてについて、より高い保険料（または、包括的な拒否）が評価されました。
- 限られた登録期間 。 ACAは、HHSがスケジューリングを担当していた年間オープン登録期間（取引所および取引所外に適用）を設定した。 最初の公開入学期間（2014年適用）は6ヶ月間続きました。 それ以来、毎年のオープンな入学期間は3ヶ月であり、それは2018年のカバレッジの場合でも予定されています。
しかし、2019年のカバレッジから、毎年11月1日から12月15日にかけて公開登録が短くなります （HHSは2018年のオープン登録期間を短縮する提案を検討しています。 また、ACAは特別登録期間を設けており、特別登録期間を開始する予選生命イベントがある場合には、開会登録外の個々の市場カバレッジにアクセスすることができます。
例は、結婚する、赤ちゃんを持つ、または既存の健康保険プランへのアクセスを失うことです。 しかし、適格事象がなければ、健康保険は、交換留学生や健康保険会社からの直接入学者の外では購入できません。 限られた登録ウィンドウのポイントは、人々が世話を必要とするまで、登録を延期するのを防ぐことです。 - 誰もが健康保険に加入したり、罰金を払わなければならない個々の任務 。 2014年に保険に入っていない人のために評価された平均的なペナルティは約210ドルであったが、2015年に保険に加入していない人々のために470ドルに増加し、2017年に提出された税申告で2016ペナルティが評価されると、
保証付きカバレッジは広く普及しています。 保険料補助金はある程度普及しているが、ACAに代わる提案のいくつかは所得に結びついていないより普遍的な税額控除に依存しているが、実際の保険料には割り引かれていない可能性もある。 このような税額控除は、医療費が全体的なインフレよりも速く上昇し続ける場合、時間の経過とともに不十分であることが判明する可能性があります。
しかし、個々の任務は一般にかなり不評であり、共和党医療改革の提案は、それを排除することを頻繁に要求している（個々の任務の概念が80年代と90年代の控えめなシンクタンクと議員に人気があったにもかかわらず）。
委任なくして保証付き報道ができますか？
ACAの保証された問題の規定を守りながら、個々の任務を廃止すれば、重大な問題にぶつかります。健康な時に保険に入っていなくても、治療が必要なときに保険に加入できます。 その結果、急上昇している保険料は、その状況で予測するのがかなり簡単です。
ニューヨークはACAが全国的にコンセプトを導入するまでに20年保証保証を実施したが、個々の任務はなかった。 その結果、残りの国よりもはるかに高い保険料が支払われました（2017年にも、2013年よりもニューヨークの保険料は50％以上も下がります）。
確かに、これはACAが過去2年間に抱えていた問題の一部であった。個々の市場参加者は、（リスクプールのバランスを取るために十分な若くて健全な人々が登録されていないために）個々の市場で保険者が負っているコストをカバーするのに十分ではない。 これには様々な理由があります。ACAの個別の委任状は特に強制力がないという事実、特別な登録期間の適格性がやや緩慢であるという事実を含みます。 健全な登録者の数が予想を下回るという単一の理由はありません。
しかし、個々の市場における財務的損失は、相当数の保険会社が2017年に取引所や個々の市場全体を撤退することを選択した理由です。それは、収益性の高い市場セグメントであることを証明していないだけであり、個々の市場を離れた保険会社は、雇用主が後援する保険、 メディケアアドバンテージ 、メディケイドマネージドケアなど、より大きな市場セグメントに集中することができます。
要するに、市場が持続可能であり、十分な健全な人々が医療を必要とする加入者をカバーする費用を相殺するために入居すると合理的に保証されない限り、保険者は個々の市場で保険を提供するつもりはない。
これについてはさまざまな方法がありますが、健康であるときに人々が外出することを困難または不可能にする何らかの手段が必要です。 それは個別の義務である場合もあれば、最初に適格者である場合に加入していない人（これはメディケアパートBとパートDの仕組み）にとっても一律に高い保険料になる可能性があります。 あるいは、継続的な保険範囲を維持していない人々（2016年に下院共和党が提出した提案の一部）の医療保険引受に基づいて、より高い保険料を支払うことができます。
しかし、民間の健康保険や自発的な登録制度を利用している限り、人々を入学させるインセンティブが必要です。 2013年以前は、ほとんどの州でカバレッジが保証されていないという事実がそのインセンティブであったため、既存の状態を発症した場合にいつでも保険金を支払うことができないようにする必要がありました。
私たちはそのシステムに戻ることができます。しかし、既存の状態への復帰とほぼ普遍的な医療引受が政治的に普及することはありません。 おそらく保証付きのカバレッジ・カバレッジは、何らかの形でここに留まります。 そして、それは、何らかの形で、登録していないことに対するある種の罰則もここにあることを意味します。 それは、後で加入する人々のためのより高い保険料または継続的な保険範囲を維持しない人々のための医療引受のある種のものであり得る。 しかし、十分な健全な人々がリスクプールのバランスを取るためにカバレッジに登録することを確実にしなければ、ACAの保証された問題の規定を維持する方法はありません。
>出典：
>メディケアとメディケイドサービスのセンター、2016年3月31日、有効な登録スナップショット。
>下院、GOPヘルスケアプロポーザル。 より良い道、自信を持ったアメリカのビジョン 。 2016年6月22日
>カイザー家族財団、2015年の総人口の健康保険適用範囲。
> 2015年10月現在の手頃な価格のケア法に関する2015年の提出シーズンからの予備的結果について 、Koskinen、John、Internal Revenue Service、 議会 への手紙 。 2016年1月8日
> Koskinen、John、Internal Revenue Service、 Affordable Care Act規定に関連する2016年の税務申告に関する議会への手紙。 2017年1月9日。