ドーナツホール（またはカバレッジギャップ）は、メディケアパートDの処方薬のメリットとパートDの薬剤プランに加入した多くの人々の関心の中で最も議論の余地がある部分の1つです。 良いニュースは、それが着実に縮小していることであり、2020年までに、あなたはあなたがあなたの控除額（あなたがそれを持っている場合）を満たした後に支払う薬に対して同じ25パーセントを支払うでしょう。
ドーナツ穴に当たる
すべての処方薬計画は、文学と広告のカバレッジギャップを説明しなければならないが、ドーナツに入った後は、多くの加入者にとって、自己負担から薬物費の25％穴。
ただし、メディケアの全員がカバレッジ・ギャップを埋めるわけではなく、メディケア・パートDの費用を払う際に余分な助けを受ける資格があれば、ドーナツ・ホールにも入ることはありません。
ドーナツ穴の仕組み
これは、2018年にメディケアが要求する標準的なパートDの薬物処方計画です。
- メディケア処方箋薬プランに加入する場合、プランに応じて、薬剤費の最初の$ 405を支払う必要があります。 これは控除として知られています 。 一部の制度には控除がありません。
- 最初の保険適用期間（控除額が満たされた後、制度が控除可能であると仮定した場合）、 払い戻し額を控除した額に達するまで、 保険料または共同保険料を支払うことになります。 $ 3,750。
- あなたとあなたのパートDの薬の計画がカバーされた薬に3,750ドルを費やしたら、あなたはドーナツの穴に入ります（あなたのプランが支払う金額も数えられますので、あなたがドーナツの穴に達するまでの費用）。 2011年より前には、ドーナツの穴の中で処方薬の全額を支払わなければなりませんでした。 しかし、2011年からは、ドーナツホールに登録者がいる間に、薬の費用に割引が適用され始めました。 2018年には、ドーナツホールでカバーされているブランド名の処方薬の費用の35％、おおむね対象となるジェネリック医薬品の費用の44％を支払うだけです。
- ドーナツホールは、あなたの総経費が$ 5,000に達するまで続きます。 この年次出費支出額には、年間控除額、共同負担額 、 および共同保険金額が含まれます。 また、保険料ギャップ内で取得した薬に対する製造業者の割引も含まれます （したがって、ブランド費用の35％ 2018年のドーナツホールでは、薬の費用の85％があなたの外出費に算入され、すぐにドーナツの穴から出るのを助けます）。
- 麻薬支出が5,000ドルに達すると、保険給付額のギャップが終わり、残りの年の間、あなたの保険プランの保険料の大部分が麻薬計画に支払われます。 その後、あなたは小額の払い戻し（$ 3.35または$ 8.35、その商品が一般的/優先ブランドか非優先ブランドかに応じて）または共同保険（費用の5％）のどちらか大きい方に応じて責任を負います。 このレベルは、薬価のごく一部しか支払っていないときに、 致命的な被害として知られています 。
上記の費用には処方薬の費用のみが含まれています。 彼らには、処方薬計画に支払う毎月の保険料は含まれていません。
カバレッジはプランによって異なる可能性があります
パートD処方薬プランは、プランがより良いメリットをもたらす場合にのみ、標準メディケアプランと異なる場合があることを理解することが重要です。 たとえば、あなたのプランは、控除可能額を廃止または減額することができます。 そして、あなたの計画は、カバレッジギャップでジェネリック医薬品または優先ブランド医薬品に支払うことができます。
健康改革とメディケアパートD
手頃な価格のケア法の第3301項は、2010年3月23日に法律が施行され、メディケア・パートDに変更を加えて、ドーナツ・ホールに到着した時点で、
- 2010年に、保険金支払いギャップに経費があった場合は、メディケアから$ 250のリベートを受け取ったはずです。
- 2011年に始まり、ドーナツホールに到着した場合、そのギャップの間にブランド名の薬の総コストを50％引き下げました。
- メディケアは、2012年以降、ブランド名とジェネリック医薬品のコストをさらに引き下げ始めました。 2018年時点で、ドーナツホールではブランド名の薬の35％、ジェネリック医薬品の費用の44％を支払います。
2020年までに、処方薬の費用の100％を支払うのではなく、ブランド名であれジェネリックであれ、あなたの責任は25％になります。
メディケアパートDの例
メディケアDで処方薬がどれくらいの費用を負担するかをよりよく理解するために、いくつかの例があります：
チャーリー・スミス
チャーリー・スミスは高血圧と高コレステロールを治療するために3つの薬を服用しています。 これらの薬は、2018年に約1,200ドルの費用がかかります。チャーリーは、保険料が低いメディケア処方薬計画に切り替えており、ドーナツの穴に控除可能で薬剤の適用範囲を含まない標準的なメディケア薬の給付を提供しています。
これは彼が選択した計画で処方薬の費用がかかります：
- チャーリーは$ 405の控除額を支払う予定です。
- 彼は、残りの795ドルの投薬費用（$ 1200- $ 405 = $ 795）の25％（共同保険）を支払う。 この最初のカバレッジ期間中の彼の付加的な出費は199ドルとなります。 （$ 795 x 25％= $ 199）。
- チャーリーは最初のカバレッジ限度額$ 3,750に達していないので、ドーナツホールに入ることはありません。
チャールズのメディケアパートDプランでの推定年間服用量は、$ 405（控除可能）+ $ 199（医療保険の25％のシェア）= 604ドル（メディケアパートDプランの月額保険料） 。
メアリージョーンズ
メリー・ジョーンズは、2型糖尿病、高血圧、高コレステロールのすべてのブランド薬を治療するために3つの薬物治療を受けています。 これらの薬は2018年に約4,500ドルの費用がかかります。メアリーは、 メディケアの 薬のメリットを提供するメディケア処方箋薬プランに加入しました。
これは、彼女が選択した計画で彼女の処方薬がかかる費用です：
- Maryは$ 405の控除額を支払う予定です。
- 彼女は次に、次の3,345ドル分の薬物（3,750ドルのキャップから405ドルの控除を差し引いたもの）のために、彼女がカバー範囲のギャップに達するまで、彼女の薬のコストの25％を支払うでしょう。 この最初のカバー期間中の彼女の追加の現金支出費用は約$ 836 （$ 3,345倍25％= $ 836.25）です。
- メアリーは薬物費で3,750ドル（$ 405 + $ 3,345 = $ 3,750）に達したので、彼女はドーナツホールに入るでしょう。 2011年より前に、Maryはこの時点で彼女の費用の100％を負っていたでしょう。 しかし、メアリーの薬はすべてブランド名なので、ドーナツの穴にいれば薬の費用の約35％を支払うだけです。 彼女はドーナツホールから出る前に薬価で1,250ドルも追加する必要がありますが、自分のコスト（薬のコストの35％）と製薬メーカーが提供する50％の割引は1,250ドルに達するでしょう。 それで、薬価総額で1,470ドル（85％で割った1,250ドル）がかかる一方で、メアリーはドーナツホール（$ 1,470の35％）にいる間に自分のポケットから約515ドルを支払うだけで済むでしょう。
彼女のメディケアパートDプランで年間メリークリスメントパートDの年間推定外処方薬費は$ 405（控除可能）+ $ 836（ドーナツホール前の彼女の薬物使用範囲の25％シェア）+ $ 515 $ 1,756（メディケアパートDプランの月額保険料）。
>出典：
> Medicare.gov。 カバレッジギャップのコスト。
> Medicare.gov。 2020年までの薬物貯蓄の増加
> Medicare.gov。 薬物費を節約する。
> Medicare.gov。 医薬品の年間控除額。
> U。 衆議院。 患者の保護と手頃な価格のケア法、 セクション 3301 。 2010年3月23日制定。