リボーンと交換が最終的に同時に起こるよりも複雑です
ドナルド・トランプが2016年11月に大統領選挙で優勝したとき、米国の健康保険の将来は 、人々が手頃な価格の法律（別名Obamacare）に慣れ始めると突然大変だった 。
ここ数年でACAの実施には多大な盛り上がりがあったことは間違いないが、2016年後半には十分に定着している。
個々の市場における4回目のオープン入学期間（オン・オフ交換 ）が進行中であった。 雇用者は、 ACAの雇用者の義務を遵守することの2年目または3年目（規模に応じて）に向かいました。 個人は、納税申告書の健康保険適用範囲についての質問に慣れてきており、その年中に保険に加入していない人々に対しては、 ペナルティが課される可能性があります。
人々は、健康保険を申請する際に既存の条件がもはや障害にならないという事実、そして個々の市場で保険を購入する人々のために、収入に応じて費用を相殺するための補助金が利用できるという事実に慣れてきたこれは 、雇用者主導の健康保険の人々が常に大きな補助金を受けていたため、自分の健康保険を購入する人々の競技場を平準化するのに役立った 。
そして、突然、すべてが空中に浮かんだ。 トランプ大統領は、ACAを廃止するという約束を掲げ、 彼のキャンペーンのウェブサイトは、「トランプ政権の1日目に、議会に即座にオバマカレの完全廃止を頼む」と述べた。
共和党員は下院と上院で大多数を維持し、2010年に制定されて以来ACAを廃止しようとしている。彼らの以前の努力はオバマ大統領の拒否権によって阻止されたが、それはもはやトランプ政権の支障ではない。
ACAを繰り返すことはそれほど簡単ではない
2017年の立法会議が始まるとすぐに、上院予算委員会委員長のMike Enzi（R、ワイオミング州）上院議員は、予算調整を使用してACAを廃止するプロセスを開始する決議案（SCRes 3）を導入した。
Enziの決議は、赤字削減を含む法案を予算委員会に報告するよう、4つの委員会に指示を与える。 議会の両議院は、1月中旬までにSCR 3を通過し、議会の委員会はそれ以来、廃止法の詳細について取り組んできた。
その時点での議会共和党の計画は、和解案をできるだけ早く通過させることでした。 オバマ大統領によって拒否されたが、2016年初頭に通過したHR3762に似ていることが期待された。
明らかにするために、彼らは、宣誓供述者を克服するために上院で少なくとも60票を必要とするので、ACAを完全に廃止するのに必要な票を持っていない。 しかし、連邦政府の支出のみに対処する和解法案は、過半数を過ぎても通過することができ、法案の対象にはならない。 ACAを破棄する和解法案には、51人の上院議員が投票を支持し、2017年には52人の共和党上院議員がいる。
プレミアム補助金、費用分担補助金、 メディケイド拡大はすべて、和解法で取り除くことができます。 したがって、ACA税は、雇用者の義務違反、個別の義務違反、医療機器税やまだ実施されていないキャデラック税などのようなものです。
和解法案は、（医療歴に関係なく）保証された問題の報道、 本質的な健康上の利益のようなACAの非支出関連部分を廃止することはできず、若年成人が26歳まで両親の健康計画にとどまることを許可するしかし、ACAが破綻した場合、保険市場を安定させるために追加の立法措置が取られなければ、残りの部分は生き残れないだろう。
次はなにかな？
議会の共和党員は、ACAを拒絶することによってACAを廃止する過程を早期に開始したが、代替案を取りまとめたわけではない。 ポール・ライアン下院議長の「 より良い方法」提案 、トム・プライスの2015年のエンパワーメント・ファースト・アクト・メソッド（HR2300）など、ACAを置き換えるGOPの提案が数多く発表されています。トランプ政権下でHHSを率いる（上院は2017年2月に指名を確定した）。
提案には多くの点が共通している傾向があるので、議会共和党員が進めたい方向性についてはかなり良い考えがある。
2017年の立法会議の早い数週間にいくつかの新しい法案が導入されました。これは、以前の共和国の医療改革案で概説された原則の多くに概ね従っています。 しかし、いずれも共和党側からの支持を得ていない。
要するに、ACAに代わるものの具体的な詳細はまだ入手できません。 アメリカ人の中にはACAの方が良い方がいますし、悪い方もいらっしゃいますが、そのような人はまったく見えないでしょう。 そしておそらく最も重要なのは、健康保険や医療業界は、次に来るものが何かを特定するものではありません。
議会の指導者は、当初から報道にギャップがないと言いました。 彼らは、ACAをできるだけ早く廃止することを計画していると繰り返し述べてきたが、廃止を直ちに実施するつもりはない。 廃止措置の実施に2年から4年の遅れが生じる可能性が高い。つまり、2017年前半ばにACAを廃止することに投票することができるが、2019年から2021年の間に廃止措置が発効する。
その理由は、法案作成者に代理法案の詳細を検討し、合格させ、ACAの廃止と同時に実施するためのすべての要素を整える時間を与えることにある。 Trump Transitionチームの一員であるChris Collins（R、New York）議員は、2017年1月初めに、2017年6月または7月までに代替法が導入される可能性が高いと述べた。彼は健康に関して何も変わらないという事実を繰り返し強調した「医療機器税、保険会社の医療保険税、雇用者の義務、従業員の義務」などを即座に撤回する予定だったため、ACAの即時廃止が必要であると述べた。個々の任務]。
議会議長のポール・ライアン（ウィスコンシン州、R）は、3月または4月に廃止票が出ることを期待していると述べたが、当初1月末までに廃止票を話していたトランプ大統領は、投票は2018年まで起こらないかもしれない。
どのような構成員が言いましたか
議会共和党員が出したメッセージは、確かに多くのアメリカ人にとって魅力的です。
- ACAを撤回するが、交換を待っている間に人々がカバレッジを失わないように、延長された時間枠を持つ。
- 議員が約束した交代計画は、ACAよりも優れている（現実の法律を見ていないにもかかわらず、人々はただそれを語る必要がある）が、Obamacareの廃止と同時に隙間なく実施される予定である間に
- 雇用主の義務と個人の義務を含むACAの税金の一部を直ちに廃止する。どちらも非常に人気がない。
それが実際に意味すること
それは確かに良いと思います。 しかし、私たちがフードの下を見ると、欠けている部分がいくつかあります。 議会の予算庁は、ACAの雇用者義務と個々の義務の違約金は、キャデラック税と合わせて、2016年から2025年にかけて297億ドルの収入をもたらすと予測した。これらの収入は、連邦支出を含むACAの費用を相殺するのに役立つプレミアム補助金とメディケイドの拡大。
ACAの収益を生み出す要素が近い将来に解消されれば、補助金とメディケイドの拡大を引き続き提供することは財政的に困難になる可能性がある。
しかし、議会がすぐにACAを廃止すると（遅れた実施でさえも）票決し、その後、代替法を導入するために数ヶ月待ってしまうと、重大な問題が生じる可能性がある。 最も重要な点の2つは、個々の健康保険市場の不安定化と、代替法案が決して通過しない可能性があることです。
あなたは「個人健康保険市場の不安定化」をどういう意味ですか？
2018年の連邦支援市場（HealthCare.gov）で計画を提供したい運送業者の場合、料金と計画の設計は既に完了しています連邦政府が査定プロセス（ミズーリ州、オクラホマ州、テキサス州、ワイオミング州）を実施する州では2017年5月3日までに、残りの州では7月17日までに提出する必要があります。
その時点までにACAの廃止法案がすでに成立しているが、補充が導入されておらず、かつ/または可決されていない場合、医療保険会社は長期計画においてかなりの不確実性に直面するだろう。
運送業者にとっても、廃止された法律を含め、法案に関して何も起こらない場合は、時間料金と計画を提出する必要があります。 運送業者は、すべてが空中にあること、廃止はテーブル上にあること、交換は不確実であることを知っています。
一部の通信事業者は、2018年の料金と計画を提出する可能性があります（現在、個々の市場を取り巻く不確実性なしに提出する可能性が高いと思われます）。 しかし、他の人は、不確実性がリスクの大きすぎると判断し、2017年末に取引所または個々の市場全体を単に退出することを選ぶかもしれません。
2018年に問題が解消され、保険範囲がまだ保証されていれば、引き続き保険会社が取引所に参加し続けるという考えをなぜ嫌うのかを知ることは容易です。 その場合、健全な人々が保険なしで行くことがこれまで以上に簡単になり、リスクプールは病気の加入者に向かってさらに傾き、保険者はまったく参加しないか、保険料を払う必要があります。
トランプ・アドミニストレーターは、個々の健康保険市場を安定させることを目的とした規制を発行すると述べているが、2018年に保険会社を市場に残し、保険料が急上昇するのを防ぐのに十分かどうかはまだ分かっている。
ほとんどの健康保険会社にとって、個々の市場は全体の事業のごく一部です。 ビジネスの大半は、グループ計画（または自己保険大グループ計画の管理者としての役職）、メディケアアドバンテージプラン、メディケイドマネージドケアプランを含む傾向があります。 個々の市場を離れることは、軽く取るという決定ではありませんが、長期的には全体的なパフォーマンスを損なう決定でもありません。
交換が決して通過しない場合
現在（遅れて実装されている）リピートしてから交換を開発しようとすることのもう1つの問題は、交換が決して地面から落ちないかもしれないということです。 議会は、代替案の設計に同意できないか、代替計画の政府支出の点で数字を機能させることができないかもしれない。
2009/2010年にACAを議論し、合意に至る、長く困難なプロセスによって証明されているように、新しい医療改革法案に関する合意を得ることは容易ではないことは明らかです。
そして、交換の面で何かを渡すことができない場合はどうなりますか？ その場合、2019年以降の完全な実施が設定されたままで、廃止された法案が引き続き存在します。 そして、それを置き換えるものがなければ、上記の市場の不安定化は、ACAのいくつかの側面（保証された問題のカバレッジのようなもの）が依然として存在し、他のもの（個別の委任状やプレミアム補助金など）除去されるであろう。
ACAが廃止され、同等に堅実なものに取って代わられなければ、2,000万〜3千万の人々が保険に加入できなくなる可能性が高い。 議会予算庁は 、2017年1月に、HR3762に似た法案が成立した後、最初の年に1800万人の被扶養者が失効すると推定し、被雇用者の数は10年で3200万人に増加すると見積もった。
立法は同時に起こるとトランプは言う
数カ月に渡って導入された2つの法案に対する騒ぎの中で、いくつかの共和党議員はこの戦略について疑念を表明し始めた。 リーン・ポール（ケンタッキー州）、ラマー・アレキサンダー（テネシー州）、トム・コットン（アーカンソー州）は、交換計画が入手可能になるまで、廃止票を遅らせる方が良いと述べている。 交換の法律が同時に成立する準備ができていない場合、即時の廃止法案が成立しない可能性があるが、チャンスは小さいが、増加している。
1月10日の記者会見で、ACPの廃止と改正案は、価格が確定した後、「本質的に同時に導入される」と述べた（2月10日に価格が確認された）。 トランプ氏は、「さまざまなセグメントになるだろうが、理解できるだろうが、おそらく同じ日か同じ週になるだろうが、おそらく同じ日になるだろう。
これは議員にできるだけ早く交換計画の周りに一緒に来るようにとのかなりの圧力をかけるが、それは完了したよりも簡単かもしれない。 今のところ、ACAの未来は空中に残っています。 しかし、ACAが段階的に廃止されるのと同じように、新しい計画が最終的には打ち出されるため、「廃止と遅延」に問題がないことについて専門家が話しているとき、それよりもはるかに複雑であることに留意してください。
>出典：
>アメリカ合衆国議会、議会予算局。 2015年から2025年に更新された予算案 。 2015年3月。
>保健福祉省。 2018年連邦取引市場における発行体への手紙。 2016年12月16日
> DonaldJTrump.com。 ヘルスケア改革。 2016キャンペーン
> Price、Tom、米国下院。 2015年の患者第一法を強化する。2015年5月11日。
>予算に関する米国上院委員会。 Obamacareの拒否の決議に関する議論を開始する上院議員。 2017年1月3日。