原因を特定し、新しい薬物レジメンを選択する
HIV治療の失敗は、あなたの抗レトロウイルス薬が治療の目標、すなわちHIVウィルス活性の抑制または日和見感染を予防するための免疫機能の回復を達成できないと判断された場合に起こります。 治療の失敗は、 ウイルス学 （ ウイルスに関する）、ウイルス学 免疫学 （免疫系に関連する）、またはその両方である。
治療の失敗が発生した場合、第1のステップは、障害に寄与した要因を特定することである。
- 最適以下の薬物服薬
- 薬物耐性獲得
- 以前の治療の失敗
- 食物制限の厳しい遵守
- 低い前処理のCD4カウント
- 共感染（ C型肝炎または結核など）
- 薬物 - 薬物相互作用
- 薬物吸収または代謝の問題
- 遵守に影響を与える可能性のある薬物の副作用
- 治癒に影響を与える可能性のある未治療うつ病または物質使用
ウイルス学的障害
ウイルス学的障害は、200コピー/ mL未満のHIVウイルス負荷を達成または維持することができないと定義される。 これは、ウィルス負荷が200未満に低下した場合、直ちに治療法を変更すべきであるということを意味するものではありません。患者の遵守と投与が確実になると、医師が情報に基づく臨床判断を下す手段として機能します。
同様に、この定義は、最適ではないウイルス抑制を維持することが容認可能であることを示唆すべきではない。 最近の研究では、6ヵ月間にわたる持続性のある低レベルのウイルス活性が1年以内にウイルス学的不全のリスクを増加させる可能性があることを示唆しており、「ほとんど検出不可能な」ウイルス負荷（すなわち、50 -199コピー/ mL）約400％増加した。
（対照的に、時折ウイルス性の「瞬間」は一般的にウイルス学的な失敗を予測しない。）
不適当な薬物服用および後天性薬物耐性は、今日、特に第1選択療法におけるウイルス学的失敗の2つの主要な原因と考えられている。 研究によると、平均4人の患者の1人は服薬遵守の不足の結果として失敗を経験し、4％と6％の間の患者は獲得した薬剤耐性のために失敗する。
服薬遵守が不良の核心である場合は、医師と患者の両方にとって根本的な原因を特定することが重要です。 多くの場合、治療の単純化（例えば、服用量の減少、投与頻度の減少）は、服薬遵守の機能的障壁を最小限に抑えるのに役立ちます。 必要に応じて、治療センターやサポートカウンセラーに紹介しながら、感情的または薬物乱用問題にも対処する必要があります。
たとえ遺伝学的耐性検査によってウイルス学的な欠陥が確認されたとしても、新しい治療法を前に進める前に、遵守の問題を修正することが重要です。 遵守がHIV管理の進行中の側面として扱われていない限り、再発の可能性は高くなります。
ウイルス学的障害後の治療法の変更
ウイルス学的障害は、患者の「ウイルスプール」内のウイルスの亜集団が、1つまたはいくつかの薬剤に耐性であることを意味する。
増殖が許される場合、耐性ウイルスは多剤耐性が起こるまで耐性に抵抗性を示す 。
薬剤耐性が疑われ、患者のウイルス量が500コピー/ mLを超える場合、 遺伝的耐性試験 が推奨される 。 検査は、患者が依然として失敗するレジメンを服用している間または治療の中止の4週間以内に行われる。 これは、患者の治療歴のレビューとともに、治療の選択を前進させるのに役立ちます。
薬剤耐性が確認されたら、追加の薬剤耐性突然変異の発生を防ぐために、できるだけ早く治療法を変更することが重要です。
理想的には、新しいレジメンは、少なくとも2つ、しかし好ましくは3つの新しい活性薬物を含有する。 単一の活性薬物を添加することは、薬物耐性の発達を増大させるだけでよいので、推奨されない 。
薬剤の選択は、潜在的なクロスクラス薬剤耐性を評価するため、または部分的な抵抗性にもかかわらず特定の薬剤が継続的に有用性を有するかどうかを決定するために、専門家のレビューに基づいて行われるべきである。
研究によって、患者はその後の治療法によく対応する傾向があることが示されています。これは、新しい治療を開始するときに患者のCD4数が増加するかウイルス量が低下することによるか、新世代の薬剤は、抵抗。 研究はまた、服薬遵守が乏しいために治療に失敗した患者は、第2選択療法の遵守率を改善する傾向があることも示している。
しかし、すべての患者、特に何年もの間に複数の治療を受けている患者では、完全なウイルス抑制が可能ではない可能性があることに注意することが重要です。 このような場合には、薬物の毒性を最小限に抑え、患者のCD4数を保つことを目的として、常に治療を継続すべきである。
100細胞/ mL未満のCD4計数および少ない治療選択肢を有する経験豊富な患者では、別の薬剤の添加は、疾患の進行の危険性を低減するのに役立ち得る。
免疫学的失敗
免疫学的失敗の定義は、かなり鈍いものもあり、
- ウイルス抑制にもかかわらず、特定の閾値（例えば、350または500細胞/ mLを超える）を超える患者のCD4数を増加させることができないこと。
- ウイルス抑制にもかかわらず、治療前レベルよりもある一定の量だけ患者のCD4を増加させることができないこと。
データは非常に変化するものの、ウイルス抑制にもかかわらず異常に低いCD4数を有する患者の割合は30％もの高い可能性があるとのいくつかの研究が示唆されている。
免疫学的失敗に対処することの難しさは、治療前CD4カウントが低いか、または最下位（nadir）のCD4カウント（記録的に最低の歴史的CD4カウント）のいずれかと関連することが最も多いことである。 簡単に言えば、治療前に患者の免疫系が損なわれればするほど、その免疫機能を回復することは難しくなります。
現在のHIVガイドラインでは、免疫機能がまだ損なわれていない場合に早期に治療を開始することが推奨される理由です。
他方、免疫学的障害は、より高い治療前CD4数でさえも起こり得る。 これは、過去または活発な同時感染、高齢、またはHIV自体によって引き起こされる持続的な炎症の影響さえも原因となる可能性があります。 それ以外の時には、なぜこのようなことが起こるのか明確な理由はありません。
さらに問題があるのは、免疫学的失敗の治療法に関する実際の合意が存在しないという事実である。 いくつかの治療薬は治療法の変更や追加の抗レトロウイルス薬の追加を提案していますが、実際の影響はないという証拠はありません。
しかし、免疫不全が同定された場合、患者は、免疫不全が存在するかどうかについて完全に評価されるべきである
- 可能であれば、白血球の産生を減少させる可能性のある任意の併用薬（特にCD4 + T細胞 ）の代替または中止。
- 低い免疫応答に寄与している未治療の共感染または重篤な医学的状態。
いくつかの免疫系治療法が検討されているが、臨床試験の背景外で現在推奨されているものはない。
>出典：
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