事実をフォアシシから切り離す
異性愛者の男性におけるHIV感染のリスクを低減するための自発的な医療用男性の割礼（VMMC）の使用は、依然として非常に論争の的な問題である。 割礼を受けていない男性よりも、異種性の性交を通じてHIV感染に罹患しにくいという強い証拠があるが、割礼を認めない人や初期の研究の妥当性について疑問を呈している。
2005年から2007年にかけてアフリカで実施された一連のランダム化比較試験では、VMMCが膣からペニスへの感染のリスクを51％から60％まで低下させることが示されています。
これらの試験の結論に基づいて、世界保健機関（WHO）とHIV /エイズ合同国連プログラム（UNAIDS）は2007年に次のような勧告を出した：
「男性の割礼は、男性の異性愛者がHIVを予防するための追加の重要な戦略であると認識されるべきである。しかし、HIV予防の既知の方法を決して置き換えるべきではない」
2011年までに130万人以上のVMMCが実施され、主に成人の罹患率が26％に達する東アフリカおよび南部アフリカで実施されています。 オバマ大統領はさらに、2013年末までに4,700万回の割礼を支援することを約束しました。
回避としての放影：一方通行の街？
この問題の裏側では、同じ研究の多くは、男性の割礼が感染していない女性のパートナーに対して血清学的な関係で同じ保護恩恵を提供しないことを示唆しています。
この異常には、女性の本質的な生物学的脆弱性を含み、場合によっては、割かれた創傷が完全に治癒する前に性の早期再開を含むいくつかの原因が考えられます。
また、感染の主な経路がアナルセックス である男性（MSM）と性交渉をする男性において、割礼が感染リスクを低下させることを示唆する証拠はない。
割礼が女性パートナーとのアナルセックスに従事する男性に予防的利益をもたらすことができるかどうかは、同じように決定的ではありません。
サハラ以南のアフリカのような一般化した高蔓延集団においても、割礼は先進国のHIV感染率に影響を与えないように見えるという事実である。
大部分の証拠に基づき、WHO / UNAIDSは、
「HIVの多型性（一般住民のHIV陽性率は15％を超えている）が、異性間の伝播を中心に広がり、男性（例えば、80％以上）の大部分が割礼を受けていない場合 "
2011年、UNAIDSは、サハラ以南のアフリカの成人の罹患率は、マラウイで10％、スワジランドで26％であったと報告しています。 比較すると、米国における成人の有病率は約0.6％である。
証拠の重さ
1989年から2005年の間に、アフリカにおける多くの観察研究では、高リスク集団内の割礼を受けた男性の割合とHIV感染率の低下との関係が示されました。 その結果のいくつかは、ウガンダでの大規模なコホート研究では、感染の確率が、割礼を受けた男性で42％少なかったことを示していましたが、結果に異議を唱えたり、著者の結論に疑問を投げかけたりしました。
2005年に35件の観察研究を系統的にレビューしたところ、割礼率の増加と女性と男性の伝播率の低下との関連が確認されました。 それでも、この証拠は、人口に基づく予防ツールとしての割礼の使用を正当化するには不十分だと考えられていました。
2005年から2007年までに、3つのアフリカ諸国で実施された一連のランダム化比較試験では、最終的に、そのプラクティスを支持する統計的に関連する証拠が得られました。
- ケニアでは、18歳から24歳までの2,784人の男性が、イリノイ大学が率いる研究のために募集されました。 HIV感染を予防するために割礼が53％の有効性を有することが示されたとき、試験は早期に中止された。
- 南アフリカでは 、16歳から24歳の3,273人の男性がSIDA（ANRS）によって資金提供された試験に参加した。 この試験は、中間結果が割礼群の感染率を60％低下させた後、17ヶ月後に終了した。
- ウガンダでは、ジョン・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生学校が実施した試験のために、15〜49人の4,996人の人が採用された。 治験は、51％の有効性を実証した後、早期に中止された。
メタアナリシスは、アフリカの流行の中でこの調査結果を主に支持してきましたが、 コンドームの使用や行動の抑制などの実施上の課題がまだ完全に解決されていないのかどうかについて疑問を呈しています。
還元された伝達のための可能な生物学的メカニズム
近年の数多くの研究により、包皮下の細菌のバイオームが、非前立腺肥大の男性の伝染リスクの増加の原因である可能性が示唆されています。 研究は、高密度の細菌集団が、皮膚の表面上のいわゆるランゲルハンス細胞を、自分の免疫防御の「裏切り者」に変える可能性があることを示している。
通常、ランゲルハンス細胞は、侵入する微生物を捕獲し、免疫細胞（ CD4細胞を含む）に輸送することによって機能し、中和のために準備される。 しかし、包皮の下で起こる細菌負荷が増加すると、炎症反応が起こり、ランゲルハンス細胞は実際にそれらを提示するのではなく、不快な微生物で実際に細胞に感染する。
陰茎を割礼することにより、包皮の下の嫌気性細菌は繁殖することができず、それによって炎症反応を緩和する。 さらなる研究は、 殺菌剤またはその効果を中和するための他の非手術戦略の開発につながる可能性がある。
アフリカにおけるプログラムの有効性
WHO、UNAIDS、南アフリカ疫学モデル解析センター（SACEMA）の数学的モデリングは、異性愛者の性行為が第一次伝達様式である高頻度の状況において、新たに割礼を受けた5人の男性のたびに1つの新たな感染が回避されることを示唆している。 理論的には、男性の90％がこれらの集団内で割礼を受けている場合、（感染率が低いために）約35〜40％の女性感染の会合的減少が起こる可能性があります。
費用対効果分析では、これらの感染を回避することによって、医療システムの負担が大幅に軽減されることが示されています。 感染率が15％を超える南アフリカのハウテン州についての1件の研究では、1,000人の男性の割礼（約50,000ドル）の費用が、 抗レトロウイルス薬だけで350万ドル以上のコスト削減をもたらすことが示されています。医療費および/または入院費用。
それでも、計算が過度に楽観的であると主張している研究者もいますが、広範に議論されている研究では、フリーコンドームプログラムの実施は、HIV感染を回避する場合の割礼より95倍もコスト効率がよいと主張しています。
2013年に、WHOは、手術を受けていない最初の男性の割礼治療装置であるPrepexの使用を承認した。 柔軟な弾性リングは、麻酔薬を必要とせず、包皮に直接取り付けられ、それによって血液供給を遮断する。 約1週間で、死んだ包皮組織は、開いた創傷または縫合を伴わずに除去することができる。 この新技術は、2020年までにVMMCの数を2700万に増加させることを望んでいます。
米国では十戒が予防可能であるか？
公衆衛生の観点からは、HIV予防オプションとして普遍的な男性の割礼を世界的機関がこれまでに推奨していないことに注意することが重要です。 明らかに、アフリカの流行の動向と先進国の動向には、特に米国の新しい感染症の60％以上がMSMの中にあるため、大きな違いがあります。
さらに、生物学的および社会経済的要因により既に脆弱な女性に対する悪影響は、異性間の蔓延率が高いリスクのある地域社会においてさえも、大規模実施の可能性のある利点を上回ると見なされている。 割礼の周りの標的にされたメッセージは、 暴力団がすでに高い水準にあり、コンドームの使用が一貫して50％を下回っている地域社会に不利な影響を及ぼすと考えています。
それにもかかわらず、新生児の割礼は、異性間にHIVを摂取する米国人男性の生涯リスクを20％も低減させる可能性があることが多くの研究によって示されています。 2012年、アメリカ小児科学会は、「新生児の割礼の健康上の利益がリスクを上回り、その手当の利点が、この手続きを選択する家族にとってこの手続きへのアクセスを正当化する」という最新の政策声明を発表した。 記載されている利点の中には、 尿路感染の予防、 陰茎癌 、およびHIVを含む特定の性感染症の伝達が挙げられます。
大部分の医師と保健当局は、HIVの膣陰茎伝播のリスクを排除するのではなく、むしろ減少することを強調して、成人男性の割礼を選択することに関して非バイアスの立場をとっている。 現時点では、米国では、男性の伝達リスクを軽減するために男性の割礼を自発的に行うことについての勧告はない。
ソース：
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