コーディングの過ちはあなたにお金をかけることができます
保険コードは、あなたの健康計画によって、あなたの医者および他の医療提供者に支払う金額を決定するために使用されます。 典型的には、これらのコードは、あなたの説明の説明書および医療法案に表示されます。
給付説明書 （EOB）は、保険会社から支払われた医療サービスを受けてから数週間または数か月後に保険会社から送付される書類または書類です。
あなたのEOBは医療請求書の履歴のウィンドウです。 あなたが実際に請求されているサービス、あなたの医者が受け取った金額、あなたのシェアが正しいこと、そしてあなたの診断と処置が正しくリストされ、コード化されていることを慎重に確認してください。
保険コードの重要性
あなたの医者や病院のEOB、保険請求書、医療費は、実行されたサービスと診断を記述するためのコードを使用するため、理解しにくい場合があります。 これらのコードは普通の英語の代わりに使用されることが多く、特に1つ以上の慢性的な健康上の問題がある場合は、これらのコードについて学ぶことが役に立ちます。
例えば、何百万人ものアメリカ人が2型糖尿病と高血圧と高コレステロールを持っています。 このグループの人々は、平均的なアメリカ人よりも多くの保健医療サービスを提供する可能性が高いため、より多くのEOBと医療費を見直す必要があります。
コーディングシステム
健康計画、医療請求会社、および医療提供者は、3つの異なるコーディングシステムを使用します。 これらのコードは、健康保険会社が医療提供者の請求を処理し、医療サービスを支払うための一貫した信頼性の高い方法があることを確認するために開発されたものです。
現在の手続き用語
現在の手技用語 （CPT）コードは、医師が提供するサービスを記述するために使用されます。 クレームフォームにCPTコードが記載されていない限り、あなたの医師はあなたの健康保険によって支払われません。
CPTコードは、American Medical Association（AMA）によって開発および更新されています。 残念ながら、AMAはCPTコードへのオープンアクセスを提供していない。 コードを使用する医療者は、コーディング・ブックやAMAのコードへのオンライン・アクセスを購入する必要があります。
AMAサイトでは、コードまたはプロシージャーの名前を検索できます。 ただし、組織では、1日に5件以下の検索に制限されています（検索機能を使用するには、アカウントを作成してサインインする必要があります）。 また、あなたの医師は、彼女のオフィスで使用されている最も一般的なCPTと診断コードを記載したシート（遭遇フォームまたは「スーパービール」と呼ばれる）を持っているかもしれません。 あなたの医師の事務所は、この書式をあなたと共有することができます。
CPTコードの例は次のとおりです。
- 99201 - 新しい患者の評価および管理のための外来または他の外来診察
- 93000 - 心電図
- 36415 - 静脈穿刺による静脈血の採取（血液採取）
ヘルスケア共通手続きコーディングシステム
ヘルスケア共通手続きコーディングシステム（HCPCS）は、メディケアが使用するコーディングシステムです。
レベルI HCPCSコードはアメリカ医師会のCPTコードと同じです。
メディケアは、HCPCSレベルIIとして知られる一連のコードも保持しています。 これらのコードは、救急車サービスや耐久性のある医療機器（車椅子や病院用ベッド）、補綴物、整形外科、医者の外で使用される消耗品など、CPTコードに含まれていない製品、消耗品、サービスを識別するために使用されます。
レベルII HCPCSコードのいくつかの例は以下のとおりです。
- L4386 - 歩行用スプリント
- E0605 - 気化器
- E0455 - 酸素テント
メディケアおよびメディケイドサービスのセンターは、更新されたHCPCSコード情報が公開されているウェブサイトを管理しています。
国際疾病分類
第3のコード体系は国際疾病分類（ICD）である。 世界保健機関（WHO）が開発したこれらのコードは、あなたの健康状態または診断を特定します。 ICDコードは、あなたの健康状態とあなたが受け取ったサービスが一致することを確認するために、しばしばCPTコードと組み合わせて使用されます。
たとえば、診断が気管支炎で、医師が足首のX線を注文した場合、X線は気管支炎に関連していないために支払われない可能性があります。 しかし、胸部X線は適切であり、償還される。
ICD-10コードの例は次のとおりです。
- E66.0 - 過剰なカロリーによる肥満
- F32.0 - 軽いうつ病
- S93.4 - 捻挫した足首
診断コードの完全なリスト（ICD-10として知られている）は、CMSのウェブサイトからダウンロードすることができ、ICD10data.comは、様々なコードを検索するのがかなり簡単です。
米国は2015年にICD-9からICD-10コードに移行したが、世界の現代の医療システムの残りの部分は長年前からICD-10を導入していた。 CPTコードは請求のためのものであるのに対して、ICD-10コードは診断の記録用であるため、CPTコードはICD-10コードと共に使用され続けている（それらは両方とも医学的クレームに現れる）。
コーディングエラー
3つのコーディングシステムを使用することは、練習中の医師や忙しい病院スタッフにとって負担になり、コーディングミスがなぜ起こるのかを理解することは容易です。 あなたの健康計画は、あなたの医者や他の医療提供者に支払う金額を決定するためにコードを使用するので、間違いはあなたにお金をかけることがあります。
間違ったコードは、あなたが持っていない健康関連の状態を示すことができます（既存の状態が再びGOPの医療改革の取り組みの下で健康保険を取得する上で障害になる可能性があるという懸念があります）あなたの現金支出支出を増加させる可能性があります。または、あなたの健康計画があなたの請求を拒否し、何も支払わない可能性があります。 あなたの医者、救急室、または病院は、間違った診断や誤った手順をコーディングして、受け取ったサービスを誤ってしまう可能性があります。 単純な誤植でさえ、重大な結果を招く可能性があります。
例：Doug M.はジョギング中に落ちました。 彼の足首の痛みのために、彼は彼の地元の緊急治療室に行きました。 彼の足首のX線撮影後、ERの医師は捻挫した足首を診断し、Dougの家に安静を送った。 数週間後、Dougは足首X線撮影で500ドル以上の請求を受けました。 彼のEOBが到着したとき、彼は彼の健康計画がX線クレームを否定していたことに気づいた。
ダグは彼の健康計画を呼びました。 救急室の請求書作成担当者が行ったエラーを修正するまでにしばらく時間がかかりました。 彼女は誤ってDougの診断コードに間違った番号を付けて、S93.4（捻挫された足首）をS53.4（捻挫した肘）に変えた。 ダグの健康計画では、足首のX線が肘の怪我をしたときに行われる検査ではないため、主張を否定した。
医学的主張を記入して提出する過程にはいくつかのステップがあります。 途中で、プロセスに関わる人間やコンピュータが間違いを犯す可能性があります。 あなたの主張が拒否されている場合は、医師の診療所と保健計画の両方を呼び出すことに恥ずかしがらないでください。
>出典：
>アメリカ医師会。 コーディングリソースの検索。
>ボネット、シャーロット WebPT。 ICD-10について知っておくべき8つの事柄。 2013年7月。
>メディケアおよびメディケイド・サービスのセンター。 HCPCS四半期アップデート。
> ICD10data.com。 WebのFree 2018 ICD-10-CM / PCS Medical Coding Referenceを参照してください。