2017年は医療改革の激しさの年でしたが、手頃な価格のケア法（ACA、しばしばObamacareと呼ばれる）を解体しようとするGOP主導の努力のほとんどすべてが失敗でした。 2017年に導入された法案の廃止と置き換えは2018年に再開されることは考えにくいが、ACAと医療改革の未来はトランプ政権と共和党議会の下でまだ不確実である。
フロントとセンターの問題の1つは、既存の条件です。 ACAは、個人および小規模グループの健康保険市場での医療引受を廃止したため、病歴にかかわらず、健康状態に基づく価格変動はなく、すべての申請者に個人および小グループ計画が発行されます。
これは、既存の病状や重大な医学的主張歴のある小規模な企業にとってはメリットがあります。また、いつでも病状が発生する可能性があるため、警告がなくても既存の症状がない人にも安心です。
既存の条件の適用範囲がACAの最も一般的な側面の1つであった理由を理解することは簡単です。 しかし、それはまた、個々の市場のカバレッジのコストを押し上げた規定の1つです。 プレミアム補助金は、交換所を通じた大多数の人々の費用を相殺しますが、 補助金を受けていない人（交換所外の保険を購入するすべての人を含む）にとって、保険料は重い負担になります。
したがって、既存の状態をカバーするための健康計画を必要とするACAの規則の人気にもかかわらず、問題は幾分議論の余地がある。 GOPの議員が提案している法律の中には、既存の条件を持つ人々のためのACAの毛布保護のさまざまな側面をロールバックするものがあり、特にこれらの法律の公式声明が一般的に提供していることを考えれば、既存の状態の人々がどうやってカバーされるかについての嘆願。
AHCAと既存の条件
2017年5月4日、共和党議員はアメリカ保健法（AHCA）を通過し、上院に送った。 AHCAは、2017年1月の予算決議の結果、国会委員会に、ACAの支出に関連する側面（ 補助金 、 メディケイド拡大 、 個人および雇用主義務など ）を廃止するための和解法案を作成するよう指示した。
和解法案は難解なので、上院で過半数を必要とするだけです。 しかし、連邦政府の支出に直接的に影響を及ぼす条項に限定されているため、手頃な価格のケア法のすべての側面に対処することはできません。 法学者は、ACAの既存の状態保護を侵食する条項が、和解案として上院で進めることが許可されるだろうと疑った。
しかし、 マッカーサーのAHCA 改正案は、4月に下院に加わり、保守的な代表者に勝つための努力をしていただけだろう。 このように、上院を通過させるためには法案が大幅に変更されなければならないという前提があった。 結局のところ、上院議員は4つの異なるバージョンの法案を提出し、そのすべてが合格に至らなかった（「痩せた」廃止、 Better Care Reconciliation Act 、Obamacare Repeal Reconciliation Act、Graham-Cassidy-Heller-Johnson改正）。
その結果、2017年のACAの大部分を廃止して置き換える努力は失敗した。 GOPの議員は、2017年12月に制定された税法の一部として、ACAの個別委任罰を廃止することに成功したが、2019年までは廃止されない（ 2018年に未保険のための罰金が残っている ）。
残りのACAの大部分は、保険者が低所得者のための自費を削減することを要求するACAの規定を含む、2018年初めにそのまま残っている。 これらのコストシェアリング削減 （CSR）は、もはや連邦政府から直接的に資金提供されていませんが、資格を持つ加入者には引き続き有効です。
しかし、医療改革に関する議論はまだ終わっておらず、今後数か月以内に断片的な法律や執行命令を通じ、ACAのどれが解体されたり変更されるかははっきりしない。 したがって、既存の条件に関するルールを変更する以前の努力を理解することが重要です。これは、今後同様の取り組みが見られる可能性があるためです。
マッカーサー改正
2017年4月、トム・マッカーサー議員（ニュージャージー州、R）は、超保守的なハウスフリーダムコーカスの支持を得ることを目的としたAHCAの改正案を発表した。 それは成功し、Freedom Caucusからの支援により、最終的にAHCAが議会を通過するのに十分な票が得られました。
マッカーサー改正案は、ACAの消費者保護のいくつかを変更することを許していたであろう寛容な承認プロセスであると思われるものの下で、
- 保険金額のギャップ（過去12ヶ月間で少なくとも63日間）がある個々の市場計画に加入している既存の状態の人々は、新しい方針のもとで、最初の12ヶ月間の病歴に基づいて保険料を支払うことになります。 これらの保険料がどれほど高いかには限界がありませんでした。医療記録によっては、一部の応募者にとって手間のかからない保険の対象となる可能性があります。 この権利放棄は、AHCAが個々の市場申請者がカバレッジギャップの後に申請したときに実施する、（病歴にかかわらず）1年間の30％のプレミアム増加の代わりとなりました。
- AHCAは高齢者（50〜64歳）の方が若年者よりも5倍高い保険料を要求していました。 MacArthur改正案は、州がこの比率を放棄し、代わりに高い比率を作成することを認めていたであろう。 見通しについては、ACAはこの比率を3：1に制限しています。つまり、高齢者は若者の3倍以上の料金を請求できません。
- MacArthur改正案はまた、州に、 必須の健康上の利益の定義を変更する権利放棄を求めるようにした。 これは、AHCAが制定されていれば、ACAの対象となる必要のあるサービスの一部を特定の州でカバーする必要がない可能性があることを意味しています。 既存の病状のある人にとっては、必要な医療処置がもはや保険によってカバーされていないため、これは確かに重大な懸念でした。 ACAの下では、基本的な健康上の利益は、個人および小規模のグループ計画、およびメディケイドによってのみカバーされる必要があります。 ほとんどの場合でも、大規模なグループプランはそれらをカバーする必要はありません。
意見の相違は何ですか？
共和党と民主党がマッカーサーの改正案を発表した後、AHCAについて議論しているのを見たなら、民主党は法律が既存の状態保護を徹底的に取り除き、 それはどれですか？
技術的には、マッカーサー改正案は、人々は既存の条件に基づいてカバレッジを否定することができないと述べた。 これは、共和党が、既存の状態保護を含むと述べたときに言及していた条項です。 時には、彼らはまた、継続的なカバレッジを維持している限り、既存の状態の人々が悪影響を受けることはないと言って、この問題を尋ねた。
しかし悪魔は細部にいる。 MacArthur Amendmentのもとでは、アプリケーションが完全に拒否されていないことは事実です（ACAに先立つほとんどの州で、以前の状態が深刻で、個々の市場で適用されていました）。 しかし、保険者は、申請者が既存の条件を有していて、過去12ヶ月間に保険金のギャップを経験していた場合、免除を有する州の個々の市場においてはるかに高い保険料を請求することができたであろう。
それは基本的にカバレッジを手に入れることができませんでした。 したがって、アプリケーションが拒否されたわけではありませんが、消費者のカバレッジへのアクセスは現実的ではありませんでした。 我々はすべてランボルギーニへの「アクセス」を持っている。 しかし、それは我々がすべてランボルギーニを持つことができるという意味ではありません。
また、マッカーサー改正では、必須の健康上の利点についての合併症も導入された。 例えば、（ACAの必須の健康上の利益の1つである）処方薬に適用される規則を緩めることを選択した州では、ブランド名や専門薬の全範囲をカバーしていない計画が見られたかもしれません。 これは、高価な医薬品を必要とする既存の病状を有する人々にとって重大な問題である。
同様に、出産補償をオプションにすることを選択した国（ACAの下で必須の健康上の利点の1つで、したがって強制的である） を選択した場合、ACAの前のケースのように 、個々の市場のほとんどの保険会社は単にそれを提供しません。
したがって、修正されたAHCAは、保険者が既存の条件に基づいて申請を拒否することを許していないという共和国の立場では正しいが、MacArthur改正案は、既存の条件を持つ人々のための個別市場における保護を絶対に減少させるだろう。 そして、必須の健康上の便益の定義への潜在的な変更の結果として、その影響は雇用主が後援する市場にも拡大する可能性がある。
AHCAは他に何をしましたか？
AHCAは、 ACAの個別の強制罰則を2016年初めに廃止し、保険プール内の健全な人々を現在維持しているインセンティブの1つを取り除くであろう（保険はプール内に十分な健康な人がいる場合にのみ働くヘルスケアが必要な人々）。 しかし、申請者の病歴にかかわらず、カバレッジはまだ保証されます。
[2017年後半に制定されたGOP税務申告では、個々の委任罰が廃止されたが、2019年までは廃止されないことに注意してほしい。2017年にACAを廃止し置き換える立法努力はすべて、しかし、税法は代わりに廃止を将来に押し出した。]
カバレッジを維持するために人々にインセンティブを与えるために、マッカーサー改正の下で免除を求めることのない州では、AHCAは継続的なカバレッジを維持していない人々のためにプレミアム・サーチャージに頼っていました。 2018年のオープン入学期間（2018年に特別入学期間中に入学した者 、または2019年以降の入学期間に入学した者）の入学者は、入学者が登録前の12ヶ月間の63日以上の保険金のギャップ。 より高い保険料は、計画年度の残りの部分に残っていたであろう。
カバレッジのギャップに追いついて個々の市場政策に加入している人には、高い保険料が適用されることに注意することが重要です。 申請者が健康であったか病気であったかは問題ではありません。 ある意味では、これは本質的に健康な人々が保険適用のギャップの後に加入するのを妨げ、さらに保険プールを傷病者に傾ける可能性があります。
ACAは、ACA以前の保険規則に戻ってしまうでしょうか？
最近のカイザーファミリー財団のデータによると、米国の非高齢者の27％が、2014年以前のほぼすべての州の医療保険引受基準に戻っても、 。
AHCAは、上院のすべてのバージョンが合格しなかったため、2017年に最終的に失敗しました。 しかし、AHCAが合格したとしても、それはACA以前のものに戻ってしまうほどではありませんでした。 そのように提案している非常に保守的な議員もいるが 、個々の市場における完全な医療引受への復帰は、政治的に命じられない命題である。
しかし、ACAの既存の状態保護がなくても、ACAの前の規則のおかげで、ほとんどのアメリカ人は依然として保護されています。 どのように動作するかを見てみましょう：
Pre-ACA：保険の種類に基づいて変動する規則
アメリカ人が健康保険を受ける主な4つの方法があります：雇用主が後援する保険範囲、メディケア、メディケイド、個々の市場。 あなたはトランプの管理の下でそれぞれのために異なるものを期待することができます。
ACAの既存の状態保護が廃止される場合、その影響は4つのグループ全体で統一されないであろう。 既存の条件に関してACAによって行われた主な変更は、米国の人口の約7％が健康保険に加入している個々の市場にあった。
HIPAAはグループ計画加入者をまだ保護しますか
HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）は90年代半ばにさかのぼり、雇用主から保険を受けている人々（米国人口の約49％が雇用主が主張している保険金を受給している人）に対して、 AHCAのような和解法案とは対照的に、ACAを完全に廃止しても、HIPAAの規定が廃止されるわけではないため、雇用主からの補償を受ける人々は、既存の条件にも対応します。
しかし、HIPAA規則の前に、HIPAA規則の下で、雇用主が後援する計画は、加入者が計画に登録する前に継続的な補償を維持していなかった場合、既存の条件範囲（母性を除くと、母性を除く）
その人が少なくとも12ヶ月間、63日以上の間隔を置かずに継続的な報道を維持していれば、全体的な報道が有効になるとすぐに既存の状態がカバーされた。 しかし、被雇用者が雇用主が後援する制度に加入する前に63日以上の就学期間に就労していない場合、この計画は既存の条件に対して最大12ヶ月の待機期間を課すことができます。
ACAはその規定を廃止した。 ACAの下では、既存の条件はすべて、雇用主が後援するすべてのプランと、計画の対象範囲が有効になると直ちに、 祖父母ではない （および祖母以外の ）個々の市場プランに適用されます。
ACAはまた、保険会社が従業員の病歴に基づいて小グループに追加保険料を請求することを禁止した。 HIPAAの下では小グループの報道が既に保証されていましたが、キャリアは全体的な健康状態が悪いグループに高い保険料を請求する可能性があります。 ACAが発効した後、これは禁止され、少人数の保険料は加入者の年齢、地理的位置、家族の大きさ、たばこの使用のみに基づいていました。
ACAが廃止され、代替品に既存の条件の待機期間を禁止する条項が含まれていない場合、規則は2014年以前の状態に戻ります。継続的なカバレッジを維持している人々は、雇用主の健康計画に加入する際の条件。 しかし、カバレッジのギャップを持つ人々は、既存の条件のための待機期間の影響を受ける可能性がある。 また、健康が悪い従業員がいる小規模なグループは、健康な従業員を持つ小規模のグループよりも、全体的なプレミアムが高いかも
しかし、AHCAはACAの規定を廃止していないであろう （それは和解法であり、変更可能な点で制限されていたことに留意する）。 AHCAの下では、雇用主が後援する計画のための既存の条件待ち時間の禁止が有効であり、小規模市場の保険料は雇用者グループの健康状態に依存していないであろう。
メディケアとメディケイドは既存の条件をカバーし続ける
メディケイドとメディケアは既存の条件をカバーしています。 しかし、メディケアにはACAとは関係のないいくつかの注意点があります。
- ほとんどの州で、 最初の入学後に Medigapプラン に登録している人は、（限られたMedigap特別登録期間のうちの1つにアクセスすることはできません）、医療引受の対象となります。 彼らのアプリケーションは拒否されるか、標準プレミアムを超えるプランが提供されるか、またはキャリアは既存の条件待ち時間を課すことができます。
- ほとんどの場合、末期腎疾患（ESRD）がある場合、 メディケアアドバンテージに登録することはできません。
ACAは、メディケアとメディケイドのもとで既存の病状補償について何も変更しなかったが、実質的にメディケイドへのアクセスを拡大した。 メディケイド/ CHIPの総加入者数は、ACAのメディケイド資格要件の拡大の大部分のおかげで、2013年末から1,700万人以上増加しました。
ACAに先立って、ほとんどの州では、低所得の妊産婦や子供、非常に低所得の保護者、障害のある低所得者、および/または高齢者。
ACAでは、31州とコロンビア特別区が、世帯収入が貧困層の138％に達したすべての成人にメディケイドを拡大しました。これは2018年の一人の年間収入でわずか16,700ドルを超えています。
ACAが最終的に廃止され、その交換が堅牢でない場合、現在Medicaidを持っている何百万人もの人々が現実的な補償範囲を失う可能性があります。 彼らは個々の市場で（ある種の税金補助を受けている可能性が高い）カバレッジを購入することができるだろうが、それは最も低い所得の人々にとって財政的に実現可能ではないかもしれない。 彼らが保険に入っていないとすれば、彼らの既存の状態はもはやカバーされないでしょう、また彼らが必要とするかもしれない予期せぬ医療がありません。
AHCAは、現在使用されている現在の開放型連邦政府のマッチングシステムではなく、メディケイドを1人当たりの割当またはブロックグラントに切り替えるよう、2020年に拡大されたメディケイドへの加入を凍結するよう求めた。
それは成功しなかったが、トランプ・アドミニストレーションは、州がメディケイド・プログラムを求めることができる権利放棄に関する規則を緩和することによって、メディケイド加入を制限する別のアプローチを開始した（メディケイドは州と連邦政府が共同で資金を調達する。いくつかの規則を作る際の手）。 仕事の要求や生涯のカバレッジキャップは、オバマ政権下で許可されていませんが、トランプの管理によって承認されたり、検討されたりしています。 最終的に、トランプ行政とGOPの議員の目標は、メディケイドが対象とする人の数を減らすことです。 残念ながら、これらの人々がどのように代替保険を取得するべきかについての明確なイメージはなく、多くは単にメディケイドへのアクセスなしに無保険者になります。
既存の条件と個々の市場
上記のように、AHCA（MacArthur Amendment）を持つAHCAは、ACAによって作成された既存の状態保護の一部をロールバックしていたであろう。
既存の条件がどのように処理されたかを理解するACAの前にACAが必要だった理由と、既存の条件保護が変更されている場合の懸念事項を理解することは重要です。
5つの州を除くすべての個人市場での保険適用範囲は、ACAがそのプラクティスを禁止していた2014年以前に医学的に引き受けられました（個人市場の保険適用範囲は、 ）。
個々の市場でカバレッジを持つ人は1,700万人を超えています。 ACAの規則が発効し、通信事業者が申請者の病歴に基づいて申請を拒否することができなくなったときにのみ、保険証を入手することができた者もいた。
医療引受けとは、個々の市場の健康保険申請書に、申請者の病歴に関する長いリストの質問が含まれていることを意味していました。 カバレッジの適格性は回答に依存し、既存の条件にもかかわらず登録が許可された人々の場合、保険料は通常、標準料金よりも高かった。
既存の状態には基本的にあらゆる医学的診断が含まれていた。 太り過ぎで、コレステロールや血圧が上昇し、カイロプラクティックの訪問歴...医療従事者がすべてを分析して、申請者がカバレッジ対象かどうか、もしそうなら、どのような価格であるかを判断しました。
ACAはそれをすべて変更しました。 個々の市場について、ACAの既存の条件ルールはゲームチェンジャーでした。 既存の病状待機期間と同様に、拒否された申請と病歴による保険料の増加は過去のものになりました。
AHCAに加えて、2017年のセッションでは、GOP議員によっていくつかのACA廃止/置換法が導入された。 彼らの多くは、既存の状態の人々に対するACAの現在の保護を維持するよう求めた。
しかし、ACAの保証された問題要件が保持されていない場合、過去数年間にわたって提出されたほとんどの提案に含まれている既存の条件をカバーする2つの主要な手段があります。高リスクプールまたは「継続的なカバレッジ」要件、 または両方。
両者は2017年2月に上院によって保健福祉省長官に就任したTom Price（R、Georgia）議員が導入したEmpowering Patients First Actに含まれています（Priceは2017年後半に辞職しました。彼はビジネス旅行のために民間航空会社の代わりにプライベートジェットを使用した）。 両者とも、2016年6月に下院共和国が提唱した医療改革提案である「ベターウェイ」にも含まれています。
高リスクプール
共和党の保健医療改革の提案の大部分には、個々の市場で保険を得ることができない人々を保険するための高リスクプールへのリターンが含まれている（継続的な補償規定を含む提案では、リスクの高いプールが継続的なカバレッジを維持しておらず、既存の状態が十分に重要であるために医学的に裏付けされたカバレッジを得ることができない人々）。
ハイリスクプールは、90年代と00年代に35州で設立されました 。 しかし、高リスクプールモデルの全体的な欠点は、ACAが最初に必要とされた理由の一部であった。 計画は高価である傾向があり、通常、高い自発的曝露と限られた生涯最大利益を有していた。 さらに、高リスクのプールの中には、予算上の制約のために、数年にわたって登録を制限するものがありました。
ハイリスクプールは、2014年に保証された個々の市場のカバレッジが利用可能になった時点で、ほとんどが稼動を停止しました。しかし、一部の州では機能的なハイリスクプールがあります。 十分な連邦政府の資金で、リスクの高いプールは将来的に実行可能な解決策になる可能性があります。 しかし、適切な資金調達がなければ、ACAの実施に至るまでの数年で成功したことはないだろう。
AHCAは、州が高リスクプールに使用するための連邦政府の資金を割り当てたが、他の市場安定化活動にも使用することができた。 また専門家は、AHCAにおける高リスクプールの資金調達は、高リスクプールが適切に機能するのに十分ではなかったと一般的に指摘した。
継続的なカバレッジ
ACAの下では、カバレッジは保証された問題期間である。 登録時に保障されていない期間は問題ではありません。既存の病状は問われません（ただし、年間オープン登録期間中にのみ登録することも、登録期間中に登録することもできます予選を経験する）。
継続的なカバレッジを求める様々なGOPの代替提案のもとでは、基本的にHIPAAの保護の一部を個々の市場に拡大することが考えられます。 （グループプランまたは個別プランのいずれかで）継続的な保険範囲を維持している人々は、既存の条件（医療引受保険なし）にかかわらず、標準プレミアムで新しいプランに加入することができます。
しかし、カバレッジのギャップを経験する人々は、罰則の対象となります。 アイデアは、ACAの人気のない個別の任務に頼ることなく、継続的なカバレッジを維持するように人々にインセンティブを与えることです。
マッカーサー改正の下で免除を求めることのない州では、AHCAは継続的な補償を維持していない人々にはプレミアム・サーチャージを追加することになりました。 追加保険料は、健常者と病気の両方の申請者に一律に適用されていました。
これは、保険者が保険契約のギャップに追いついたときに医療保険引受を利用できるようにする、継続的な保険給付とは異なります。 これは、AHCAの下で使用されていたアプローチであり、そうするための放棄を求めた州である。 これらの州では、カバレッジのギャップを持つ健全な人々は、標準料金で個々の市場カバレッジに登録することができました。 しかし、既存の条件（非常に幅広いリスト）を持つ人々は、前年度の継続的な報道の履歴なしに個々の市場カバレッジを申請した場合、大幅に高い保険料を支払うことになりました。
私は心配する必要がありますか？
可能であれば、将来の医療改革の方向性にもよるが。 AHCAはもはや考慮されていないが、2018年中期選挙後に共和党が議会で大多数を維持する場合には、同様のことが2018年または将来の年に導入される可能性がある。
下院を通過したAHCAのバージョンは、個々の市場でカバレッジを求めていた既存の条件を持つ人々には絶対に有害でした。 また、基本的な健康上の利点が弱まっている可能性があるという点で問題があり、小規模なグループ計画を持つ人々が既存の条件の対象範囲を取得することを困難にしていました。
また、大規模なグループ市場であっても、生涯および年間給付の上限を制限し、自費を制限するACAの規定は、必須の医療給付にのみ適用されます（大規模なグループ計画ではカバーする必要はありませんが、彼らは通常、生涯/年間給付限度の禁止と、現金支給上限の上限が適用されます）。 したがって、必要不可欠な医療上の便益が返還されれば、 雇用主が後援する計画を持っている、継続的な医療ニーズを持つ人々にも影響が及ぶ可能性があります 。
2017年、共和党の議員は、AHCAは、実際にはそうではないが、既存の条件で人々を保護し続けるだろうと繰り返し述べた。 健康管理改革の未来はまだ見えており、既存の状態に関する懸念は絶対に有効です。 しかし、当分の間、既存の状態に対する必須の健康上の利益および適用範囲について何も変わっていない。
>出典：
>議会予算庁、アメリカの健康管理法、2017年3月13日。
> HealthCare.gov、健康管理計画を作成します。
>カイザー家族財団、総人口の健康保険カバレッジ 2016年
>カイザー家族財団、ACAに先立つ個人保険市場における既存の条件および医療引受け。 2016年12月12日
>カイザー家族財団、カイザーヘルストラッキング投票 - 6月2017年：ACA、交換計画、メディケイド。 2017年6月23日。
>アメリカ合衆国連邦労働省、連邦法に基づく健康補償の範囲。 2014年9月
>米国労働省、健康保険の可搬性および説明責任法（HIPAA）の健康管理範囲および非差別要件の可搬性。