医療スタッフが知っておくべきこと
医療保険制度の基本を理解することで、 医療事務所のスタッフは、健康保険給付に関して患者と効果的に連絡し 、保険会社の代表者と患者の口座の詳細について話し合うことができます。
保険の種類ごとに基本的な理解があれば、請求を提出し支払いを回収するための合理化を最小限に抑えることができます。 健康保険プランには2つの主要な種類があります：
- 損害保険
- マネージドケアプラン
損害保険
補償保険プランは、サービス料金のモデルに基づいて診療所に支払いを行います。 サービス料の徴収では、診療所には、レンタルされるサービスの種類または単位ごとに一定の金額が支払われます。 オフィス訪問、検査室検査、X線などのサービスは、料金表に従って個別に支払われます。 この支払い方法により、医療事務所はケアの各エピソードごとに最大の払戻金を受け取ることができます。
損害補償制度を有する患者は、ポケットからサービスを払い、保険プランの提供者から補償対象サービスの払い戻しを求める。 医療機関は、 事前の承認が必要なサービスにのみ関与します。
さらに、補償計画：
- メンバーは医師のネットワークに属していません
- 専門家の訪問に必要な紹介はありません
- 支払いは、通常の慣習的で合理的な（UCR）料金に基づいて行われます。
マネージドケアプラン
ケアプランを管理することで、医師、専門家、病院のネットワークとの調整を調整し、計画を立てることで、メンバーの医療費を管理します。 マネージドケアプランには4つのタイプがあります。
- 健康維持組織（HMO）
- 優先プロバイダ組織（PPO）
- 排他的プロバイダー組織（EPO）
- POS（Point of Service）プラン
これらのタイプのマネージドケアプランの主な違いは以下のとおりです。
1.健康維持組織（HMO）
HMO計画で最も際立っているのは、頭出しの支払い方法です。 患者一人当たりの支払い、または人頭分担金の支払いは固定されており、毎月の支払いは患者の医療事務所によって受けられます。 この金額は、患者の訪問回数や発生経費に関係なく、介護を受けていない場合でも同じです。 HMOのその他の特性は次のとおりです。
- 緊急時を除き、ネットワーク内のプロバイダーに限定
- 専門家に相談するには紹介が必要です
- 特定のサービスには事前承認が必要です
- 会員には控除はなく、最小の保険料はありません
2.優先プロバイダ組織（PPO）
PPOsは多くの点で補償計画に類似しています。 PPOと補償計画の両方は、サービス利用料法により支払われます。 サービス料の徴収では、診療所には、レンタルされるサービスの種類または単位ごとに一定の金額が支払われます。 オフィス訪問、検査室検査、X線などのサービスは、料金表に従って個別に支払われます。 この支払い方法により、医療事務所はケアの各エピソードごとに最大の払戻金を受け取ることができます。 PPOのその他の特徴は次のとおりです。
- ネットワーク内外のプロバイダが許可されている場合、ネットワーク内のプロバイダが
- 専門家に相談するための紹介は必要ありません
- 特定のサービスには事前承認が必要です
- 会員は、控除対象、診療報酬、および共同保険の責任を負うことがあります
3.独占プロバイダー組織（EPO）
- 緊急時を除き、ネットワーク内のプロバイダーに限定
- 専門家に相談するための紹介は必要ありません
- 特定のサービスには事前承認が必要です
- 会員は、控除対象、診療報酬、および共同保険の責任を負うことがあります
4. Point-of-Service（POS）プラン
POS計画は、PPO計画とHMO計画との間のクロスです。 POS計画ではネットワーク外サービスが提供されていますが、一部のサービスは制限されているか、縮小されているか、利用できない可能性があります。
- ネットワーク内外のプロバイダが許可されている場合、ネットワーク内のプロバイダが
- 専門家に相談するには紹介が必要です
- 特定のサービスには事前承認が必要です
- 会員は、控除対象、診療報酬、および共同保険の責任を負うことがあります