メディケアおよび多くの健康保険会社は、DRGまたは診断関連のグループを使用して病院に支払います 。 これは、入院した患者のケアに実際に費やしたものに基づくのではなく、入院した患者の診断に基づいて入院することを意味します。
病院がその病気に対するDRG支払いよりも少ない費用を費やしながら患者を治療できる場合、病院は利益を上げる。
入院患者の治療中に病院がDRGの支払いよりも多くの費用を費やした場合、病院はその患者の入院時にお金を失います。 これは入院患者の効率的なケアを奨励することによって医療費を抑制するためのものです。
DRGの決定方法を気にする理由
あなたが患者である場合、DRG割り当てにどのような要因が影響するかの基礎を理解すれば、病院の請求書、健康保険会社やメディケアが支払っているもの、特定のDRGが割り当てられた理由を理解するのに役立ちます。
DRGを割り当てるプロセスを理解することで、患者ではなく医師であれば、医療記録内の文書がDRGにどのように影響し、どの患者が入院した場合にメディケアが払い戻すのかを理解するのに役立ちます。 また、コーダーやコンプライアンス担当者が質問する質問をなぜ理解するのに役立ちます。
DRGを決定する手順
これは、入院患者のDRGを決定するために病院のコーダが使用する基本的なステップの単純化された実行である。 これは、コーダがどのようにしているかを正確には示していません。 現実の世界では、コーダーはソフトウェアの助けを借りています。
- 患者の入院の主要な診断を決定する。
- 外科手術があったかどうかを判断する。
- 重大な合併症や合併症があるかどうかを判断する。 併存疾患は、主要な医学的問題と同時に起こる追加の医療問題である。 それは関連する問題でも、まったく無関係かもしれません。
例
高齢者のゴメス夫人が、 破損した股関節としてよりよく知られている壊れた大腿骨頚部で病院に来るとしよう。 彼女は手術を必要とし、 股関節全置換を受ける。 彼女は股関節手術から回復している間に、慢性心疾患が爆発し、急性収縮期のうっ血性心不全が発症する 。 結局、彼女の医師は、ゴメス夫人の心不全をコントロールし、彼女はうまく治癒しています。帰宅する前に入院治療施設に退院しています。
ゴメス夫人の主な診断は、大腿骨の首の骨折です。 彼女の外科的処置は彼女の主要な診断と関連しており、股関節全置換症である。 さらに、彼女には重大な併存疾患である急性収縮期のうっ血性心不全があります。
コーダがこの情報をすべてソフトウェアに組み込むと、ソフトウェアは「MCCによる下肢の主要関節置換または再接続」と題する469のDRGを吐き出すことになる。
ステップ1：主要診断
DRGを割り当てることの最も重要な部分は正しい主要な診断を得ることです。 これは単純なようですが、特に患者が同時にいくつかの異なる医療上の問題を抱えている場合には、難しい場合があります。 CMSによると 、「主な診断は、主に入学の責任を負う研究の後に確立された条件です。
主な診断は、病院に入院したときにあった問題でなければなりません。 それはあなたの入学後に開発されたものではありません。 病院に入院したときにあなたの医者があなたに実際に何が間違っているかを知らないことがあるので、これは難しいことがあります。
例えば、腹痛で病院に入院した可能性もありますが、医師は何が原因で痛みを引き起こしているのか分かりません。 結腸がんと大腸がんがあなたの痛みの原因であると判断するには、彼女にはちょっと時間がかかります。 結腸がんは入院時に存在していたため、医師が入院時の痛みの原因を知らなかったにもかかわらず、結腸癌を主な診断として割り当てることができます。
ステップ2の詳細：手術手順
健康保険やメディケアのように、これは切れていて乾いているようですが、そうではありません。 外科処置がDRGに影響を及ぼすかどうか、どのようにしてDRGに影響を与えるかを決定する2つのルールがあります。
まず、メディケアは、DRGを割り当てるための外科的処置と外科的処置として数えられないものを定義します。 手術を受けている患者の外科的処置のように見えるものは、あなたのDRGを割り当てる際に外科手術として実際にはカウントされません。
第2に、問題の外科的処置が主要な診断と同じ主要診断カテゴリーにあるかどうかを知ることは重要である。 すべての主要な診断は大まかに身体システムに基づいた主要な診断カテゴリーの一部です。 メディケアが、あなたの主要な診断と同じ主要な診断カテゴリー内にあるとみなす場合、DRGは、メディケアが、あなたの外科手術があなたの主要な診断と無関係であるとみなす場合とは異なります。 ゴメス夫人との上記の例では、メディケアは、股関節置換手術と骨折した股関節が同じ主要な診断カテゴリーにあると考えています。
ステップ3の詳細：併存疾患と合併症
ゴメス夫人のような腰痛と急性のうっ血性心不全の両方を患っている患者さんには、より多くのリソースとコストがかかるので、腰の不自由な患者さんのケアやその他の問題はありません。考慮する。 メディケアは急性鬱血性心不全や敗血症のような重篤な合併症状態と慢性COPDの急性炎症のような重大な合併症の症状を区別することさえあります。 。 このような場合、DRGトリプレットとして知られている3つの異なるDRGがあります。
- 合併症や合併症のない主要な診断のためのより安価なDRG。
- 重大ではない重篤な状態の主要な診断のための中額のDRG。 これは、CCまたはC言語でのDRGとして知られています。
- 主要合併症のある主要な診断のための、より高い支払いのDRG。これは、MCCを伴うDRGまたは術前診断を伴うDRGとして知られている。
医師がコーダーまたはコンプライアンス部門から質問を受けている場合、これらの質問の多くは、患者が病院滞在中にCCまたはMCCの治療を受けているかどうかを判断することを目的としています診断。
あなたの請求書や給付の説明を見ている患者で、あなたの健康保険会社がDRG支払いシステムに基づいて入院を支払っている場合、これはあなたが割り当てられたDRGのタイトルに反映されています。 「MCCあり」または「CCあり」を含むDRGタイトルは、あなたが入院した主要診断の治療に加えて、入院中に併存疾患を治療するためにそのリソースを使用したことを意味します。