血管形成術およびステント留置の出現は、 冠状動脈疾患の治療に革命をもたらした。 狭心症に多くの薬物を服用する代わりに、主要なバイパス手術を行う代わりに、重大な冠状動脈プラークを有する人は、閉塞がバルーンで拡張される（血管形成術）外来患者カテーテル法を行うことができ、ステントで開く。
ステント留置はとても日常的で便利になっており、患部動脈の前後の画像は非常に印象的です（典型的な5年生でさえ感心するでしょう）。この手順の利点は、医師と患者にとって同様に直感的です。 従って、多くの場合ではないにしても多くの心臓病術は、ほぼ完全にステントに基づいている。
問題のカスケード
しかし、血管形成術とステントの使用は、常に新しい問題を作り出し、新しい解決策を必要とし、それ自体新しい問題を作り出しています。 problem - solution - problem - solution - 問題のカスケードは、次のようになっています。
初期には、血管形成術のみが使用されていました。 プラークはバルーンで "撃たれ"、閉塞した動脈を開放した。 しかし、かなりの割合の患者が再狭窄を経験したことが急速に明らかになりました。これは、血管形成術の外傷に応答した組織の再増殖であり、徐々に動脈を再び閉塞させます。
ステント（拡張可能な金属メッシュチューブ）は、血管形成術後に動脈を開放し、再狭窄を減少させるために開発された。 元のベアメタルステント（BMS）はかなりの助けとなり（再狭窄のリスクを約半分に抑える）、再狭窄の事件は依然として面倒である。 薬剤溶出ステント（DES）が開発されました。
これらのDESは、組織増殖を阻害するいくつかの薬剤の1つでコーティングされており、その結果、再狭窄の問題は最小限に抑えられています。
しかし、DESの普及に伴い、後期のステント血栓症の問題が認識されました。 ステント留置後のステント血栓症は、ステント部位での冠状動脈の突然の突発的凝固塊であり、通常は数週間または数ヶ月間問題となっている。 早期のステント血栓症のリスクは、 凝固を阻害する 2つの抗血小板薬 （いわゆる「二重抗血小板療法」またはDAPT）の使用によって大きく減少する。
しかし、 後期のステント血栓症 - ステント留置後1年以上経過した血栓症 - がDESの広範な使用に明らかな問題となった。 後期のステント血栓症の発生率は非常に低く、最初の年以降毎年200〜300人の患者のうちの1人に発生すると推定されていますが、ほとんどの場合破局的な出来事であり、死亡または重大な心臓損傷につながります。
後期のステント血栓症のリスクは、組織成長を阻害する薬剤がステントの金属を血液に曝露し、おそらく凝固を引き起こす可能性があるため、BMSよりもDESで高いと考えられる専門家もいると考えられます。
- ステント血栓症の進行中の問題について読む。
後期血栓症の脅威のため、DAPTはステント配置後少なくとも1年間は継続することが推奨されています。 しかし、最近発表されたDAPT（2014年11月）の研究から得られた新しい情報は、多くの医師に、ステント留置後少なくとも30ヵ月間、おそらく永遠にDAPTを継続するよう勧めている。
残念なことに、DAPTそれ自体は多くの患者においてかなりの困難を引き起こす。 DAPTを服用している患者は出血の問題をはるかに受けやすく、その中には生命を脅かすものもあります。 DAPTを服用している間に重大な外傷（交通事故など）が発生すると、軽度の傷害が致命傷になる可能性があります。
DAPTを服用している患者の手術中に出血をコントロールすることはほとんど不可能です。したがって、これらの薬剤を服用している患者には外科医はほとんどいません。 同時に、ステント留置後数年経過してもステント留置後に何らかの理由でDAPTが停止した場合、ステント血栓症の発生には即時のスパイクが存在するという証拠が示されています。
したがって、ステントを受けた後の患者は、自らが立派な場所にいる可能性があります。 彼らの外科医は、彼らの胆嚢を外したり、股関節を取り替えることができるようにDAPTを止めると主張しているかもしれません。心臓専門医は何らかの理由でDAPTを決して止めないと主張しているかもしれません。
正しい質問をする
あまりにも多くの心臓病学者は、ステントが明らかに選択治療であるという事実から始まり、ステントが必要であるとすれば、患者の予後を最適化する方法を質問します。現代の心臓学会議に出席すれば、ステントの使用後に患者のアウトカムを最適化する論争の的になる議論に固執する専門家。 結局DESの代わりにBMSを使うべきですか？ 最新世代のDESは以前の世代よりも安全ですか？ DAPTは6ヶ月、12ヶ月、30ヶ月間、永遠に与えられるべきですか？ 出血の問題や手術が必要なステント患者はどうですか？
あなたが冠状動脈疾患の患者であり、あなたの医師がステントを推奨している場合は、停止標識を立てて、医師に前提を再検討するように依頼してください。 ステントの使用に関わる問題や未解決の質問がある場合、ステントは本当に必要なのですか？ ステントに頼る前に適用できる他の治療法がありますか？
あなたが急性冠動脈症候群 - 不安定狭心症または心臓発作を抱えている - あなたの医者はほぼ確実に正しいです。 不安定な冠状動脈斑のためにあなたは相当な即時の危険にさらされており、血管形成術/ステント留置は心臓の状態を安定させる最良の方法である可能性が非常に高いです。
しかし、 安定した狭心症に悩まされている「唯一の」患者や、全く症状を引き起こさない重大な詰まりがある場合は、血管形成術やステント留置は唯一の選択肢ではなく、おそらく最良の選択肢ではありません。 アウトカムは、一般的には、医学療法や生活習慣の変化とともに良好または良好である。 そして、ステントは一度しかやっていない提案ではないことを忘れないでください。 あなたがステントを手にした場合、あなたは長期的な医学療法、とっても深刻な医学療法になるでしょう。 さらに、多くの専門家が、現在、安定狭心症に対するステント療法の有効性に疑問を呈している 。
それで、あなたは医師にステップをバックアップするように依頼する必要があります。 ステントが答えであると仮定するのではなく、ステントが使用されるとすぐに起こるすべての医療問題に集中する代わりに、医師は、「この患者の心臓の状態、一般的な健康状態、および見通しを考えれば、冠動脈疾患の最適な治療法は何ですか？」通常、治療法にはいくつかの選択肢があり、それらのすべてを考慮する必要があります。
ステントは確かに正しい答えになるかもしれませんが、それは正しい質問をした後でしかできない決定です。
ソース：
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