後期ステント血栓症を排除するための探求
新しいステント技術は目まぐるしいペースで進化しています。 心臓専門医でさえ、まっすぐに保つのが難しいかもしれません。 開発中の新しいステントの素早い入門と改良されたステントが必要な理由はここにあります。
ステントは何をすべきか？
ステントの全目的は、 アテローム硬化性プラークの 血管形成術後の冠状動脈 （または任意の動脈）における再狭窄を防ぐのを助けることである。
血管形成術では、動脈の閉塞領域を横切ってバルーンカテーテルを通過させ、バルーンを膨張させてプラークを圧潰し、閉塞を緩和する。 ステントは、バルーン膨張時に展開され、機械的支持を与え、新しく治療された動脈を開いた状態に維持するのに役立つ金属足場である。
ステント技術の初期進化
ステントを最初に使用した場合、血管形成術後の再狭窄のリスクを、手術後12ヶ月で約20％から約10％に約半分減少させることに成功しました。 （再狭窄は、通常、1年以内に起こる）。
再狭窄率をさらに減少させるために、ステントの開発者は、ステントの部位での組織成長を阻害することを目的とした薬剤を含むポリマーで、ベアメタルステントをコーティングすることに始めた。 これらのステントは、薬物溶出ステント、すなわちDESと呼ばれている。 DESは、主にパクリタキセル、エベロリムス、またはゾタロリムスなどの多くの薬物を使用して開発されています。
DESは、再狭窄率を1年で約5〜6％に低下させるのにかなり成功している。 しかし、DESがステント療法の「ゴールドスタンダード」になってから数年以内に、血栓症の遅れという新たな問題が浮上しました。
後期血栓症の問題
ステント血栓症は、 ステントの位置における動脈内の血餅の形成である。
血栓症は組織の再増殖である再狭窄とは異なる。 再狭窄は確かに問題ですが、少なくとも発生すると徐々に発生する傾向があり、通常は治療する時期があります。 対照的に、ステント血栓症は、何の警告もなしに突然起こる傾向がある。 ステント血栓症は、通常、動脈の完全な機会につながり、したがって、 心筋梗塞（心臓発作）または突然の死を引き起こす傾向がある。
ステント留置の非常に早い時期に早期の血栓症（ステント留置後数日から数週間に発生する血栓）の問題が認められ、ステント留置後数ヶ月間強力な抗血小板療法を施行することで首尾よく対処されました。 BMSの使用により、このアプローチは十分であると思われる。
しかしながら、DESが広く使用されてから数年以内に、後期ステント血栓症の問題、すなわち、ステント留置部位での突然の血栓症が発見された。 後期ステント血栓症は、早期ステント血栓症と同様に致命的である。 リスクを軽減するために、心臓病専門医は現在、ステント留置後少なくとも1年間は抗血小板療法を処方し、可能であればもっと長く（おそらく永遠に）処方する。
強力な抗血小板薬の使用自体がリスクを伴うため、後期のステント血栓症の問題により、ステント開発者はこの問題を解消または少なくとも軽減する新しいタイプのステントの開発を目指しています。
新しいステント技術
なぜDESが後期ステント血栓症を引き起こすのか（DESはこの問題を引き起こさない傾向がある）に関する主要な理論は、これらのステントに使用されるポリマーコーティングに焦点を当てています。 ポリマーコーティングの目的は、薬物を適所に保持し、組織成長および再狭窄を抑制するために、数週間または数ヶ月にわたって徐々に放出させることである。 しかしながら、薬物が放出されると、ポリマーはそれ以上の目的を果たさない。
研究者らは現在、DES上のポリマーコーティングがステント留置部位で炎症を増加させ、治癒を遅延させ、ステント血栓症のリスクを高めると考えている。
彼らはこの問題に取り組むために3つの一般的なアプローチをとっており、現在いくつかの企業がこれら3つのアプローチのすべてを採用した新しいステントを開発中である。
1）「より良い」耐久性のあるポリマー。 DESは最新のポリマー技術を使用して入手可能です。 これらの新しいポリマーは、炎症を減少させるようであり、治療部位でより良い組織治癒を可能にする。 遅い血栓症のリスクを実質的に減少させると考えられている。 これらのステント（一般に「第2世代DES」と呼ばれる）は、現在世界中で広く使用されています。
2）生体吸収性ポリマー。 DES（米国で開発、製造）は数年以内に吸収される（消失する）ポリマーコーティングを使用し、ベアメタルステントを残してヨーロッパで数年間入手可能です。 換言すれば、これらのステントは、最初の数ヶ月（再狭窄が一般的に起こる）にDESの利点をもたらし、BMSになり、後期の血栓症のリスクが低下する。 2015年10月、Synergyステント（Boston Scientific）が米国で承認された最初の生体吸収性ポリマーステントになりました。
生体吸収性ポリマーDESと第1世代DESおよび第2世代DESとを比較するいくつかの研究が行われている。 第1世代DESと比較して、後期ステント血栓症は、第2世代DESおよび生体吸収性ポリマーDESの両方で減少する。 しかしながら、この時点では、生体吸収性ポリマーDESが第2世代DESより良好に機能することは示されていない。
さらに、少なくとも今のところ、第2世代のDESおよび新規のポリマーDESは、依然として抗血小板薬による長期の治療を必要とする。
3）生体吸収性ステント。 完全に生分解性であるステントが開発中であり、すなわち、ステント全体が再吸収され、最終的に完全に消滅する。 ステント留置（足場効果）によって得られる利益は、処置の9〜12ヶ月後にもはや必要でないと考えられている - ステントはそれ以上の目的を果たさない。 ではなぜそれを消さないのですか？ 生体再吸収性ステントのいくつかのバージョンが開発され、活発な臨床試験が行われている。
ボトムライン
ステント技術で今日進行している驚くべき工学はすべて印象的であり、再狭窄と血栓の両方を取り除くことに近いステントがすぐに利用可能になると思われます。 しかし、私たちはいくつかのことを考えておくべきです。
第1に、これらすべての活動およびこれらのステント技術への投資はすべて、血管形成術およびステントを用いた冠動脈疾患 （CAD）治療の試みに起因する2つの問題（再狭窄およびステント血栓症）に対処することを目的としています。 この種の手続きを最初に行う必要がないとすれば、このような大々的な努力は必要ではありません。
また心臓病専門医はCADの侵襲的治療法を非常に迅速に推奨していますが、安定したCADを使用しているほとんどの患者で心臓発作または死亡のリスクを大幅に軽減することはできません。 ステントに同意する前に、ステントが実際にあなたの将来に役立つかどうか、あるいは単にあなたが既に持っているものに新しい慢性的な管理上の問題を追加するかどうかについて医師に相談する必要があります。
ソース：
Bangalore S、Toklu B、Amoroso N、et al。 ベアメタルステント、耐久性ポリマー薬剤溶出ステント、および冠動脈疾患用生分解性ポリマー薬剤溶出ステント：混合治療比較メタアナリシス。 BMJ 2013; 347：f6625。
Navarese EP、Tandjung K、Claessen B、et al。 第1世代および第2世代の耐久性ポリマー薬剤溶出ステントおよび生分解性ポリマーバイオリムス溶出ステントの臨床実践における安全性および有効性のアウトカム：包括的なネットワークメタ分析。 BMJ 2013; 347：f6530。
Stefanini GG、Byrne RA、Serruys PW、et al。 生分解性ポリマー薬物溶出ステントは、経皮的冠動脈インターベンションを受ける患者において、ISAR-TEST 3、ISAR-TEST 4、およびリーダーのランダム化試験からの個々の患者データのプール分析を、4年間でステント血栓症のリスクを低減する。 Eur Heart J 2012; 33：1214。