上院ヘルスケア法案と下院法案との違いは？

by ルイーズ・ノリス

BCRAはAHCAの一部を保持しますが、いくつかの主要な方法では異なります

2017年6月22日、米国上院は5月4日に米国保健法（AHCA）を可決して以来、数週間のうちに閉鎖された医療改革法案を発表した。）、上院は2017年の改善されたケアの和解法（BCRA）と題した。この法案はAHCAを大量に保有していましたが、基本的な違いもあります。

次の数週間で、上院はBCRAのいくつかの新しいバリエーションを紹介したが、委員会の聴聞会や超党派議論はなく、党派制で法案のドラフトを続けた。 6月26日にリリースされた最初のアップデートでは、以前のバージョンには含まれていなかった継続的なカバレッジ要件が組み込まれています（ここでは、上院法案の両方のバージョンを見ることができます）。 BCRAの追加版は7月13日（セクション・バイ・セクション・サマリー）と7月20日（セクション・バイ・セクション・サマリー）に導入された。

上院はまた、オバマカレ・リプリーム・リコンシリエーション・アクト（ORRA）を導入し、ACAのいくつかの主要条項を廃止するために、両機関が2015年（HR3762）に合意した法律を単に再パッケージする。その法律は、ACAを置き換えるための枠組みを含んでいないため、「廃止と遅延」と呼ばれることが多い。オバマ大統領は2016年初頭にそれを拒否したが、上院の一部の議員は、トランプ大統領が就任した今、これを再び通過することに興味がある（この法案は、通過する可能性はほとんどなかった。デッキ上の堅実な取り替えなしにACAを廃止することになる;それは7月27日の投票のために上院の床に持ち込まれ、45-55で失敗した）。

また、BCRAは7月27日に上院議院に連行され、43-57議席で敗れた。上院の46人の民主党と2人の独立議員（民主党とも両議院議員）は反対票を投じ、9人の共和党上院議員が参加した。 Obamacareの廃止の一種を渡す最後の努力で、GOP上院議員は7月27日の夜遅くに「スキニー（skinny）」廃止（ヘルスケア自由法）を導入した。

この措置も失敗し、49-51（コリンズ上院議員、ムルコウスキー、マケイン議員、民主党と独立国民の投票に反対した）

しかし、上院が引き続き再審議のために下院法案を提出し、下院を通過した法案の代わりに他の修正案が検討されていることに注意することが重要です（上院が投票した方法ですORRA、BCRA、およびHealth Care Freedom Act）が含まれており、法案の既存の文章を置き換える改正案として出された。

BCRAは合格しませんでしたが、どのように変更され、再検討されるかはわかりません。だから、上院議員が起草したことを見て、AHCAと比較して下院の共和党が通過したことを理解してみましょう（2つの部屋は、ACAを廃止/置換する法律の条項に同意しなければならない大統領に送ることができる）。私たちは、AHCAに関するいくつかの記事を用意しています。これは、保健医療改革のためのハウスプランの詳細を理解するのに役立ちます。

だから、BCRAがAHCAと違う方法を見てみましょう。

減税

廃止された手頃な価格のケア法（ACA）は、上院と上院の両方の提案の目的を表面的に示したものであり、高所得のアメリカ人および医療機関に対する様々な新しい税金、ならびに個人に関連する罰金マンデートと雇用主の任務。

これらの税金からの収入は、保健医療制度を強化し、より多くの人により適切で手頃な保険料を提供するために使用されます。個人義務はまた、健全な人々に報道を維持するためのインセンティブを与えるツールであり、雇用主の任務は、大規模な雇用者に対し、フルタイムの労働者に高品質で手頃な保険を提供するようインセンティブを与える。

AHCAは税金を撤廃し、BCRAの初期の版もそれを廃止した。しかし、BCRAの最新版では、高所得者のメディケア給与税率0.9％、高所得税申告者のキャピタルゲイン（未経過所得税）3.8％（これらを廃止税金はほとんどの場合1年に少なくとも100万ドルを稼ぐ人々に利益をもたらすだろう）。

AHCAとBCRAは連邦政府の収入を減らす結果となったが、2つの法案は様々な税金が廃止される時期が異なっていた。そして、連邦政府の収入の減少は、BCRAの後のバージョンでは、高所得者に対するメディケア税を維持するため、それほど厳しいものではない（この2つの税金を維持することで、連邦収入議会予算局のBCRAの分析）。

減税（その多くはBCRAにも適用される）を相殺するため、連邦政府のメディケイド資金と補助金の補助金も削減される。

メディケイド

ほとんどのメディケイド資金は、高齢者のための長期ケアを提供し、低所得の子供、妊婦、および障害者（老人ホームの住民の約3分の2がメディケイドの対象となり、米国でのすべての出生のうちの1つはメディケイドの対象です）。

ACAの下では、メディケイドは適格な低所得の成人をカバーするために拡大されている。 AHCAとBCRAは、メディケイドの拡大を取り返し、メディケイド全体の資金調達を大幅に削減しています。メディケイドの拡大は、ACA（現在の共和党の医療改革プッシュの目的）の廃止になるだろうが、メディケイド全体の予算削減はACAの廃止を超えて進むだろう。

議会予算庁（CBO）の分析によると、連邦政府のメディケイド支出は、AHCAの次の10年間で8,340億ドル削減されるだろう。 BCRAの7月20日のCBO分析では、2026年までのメディケイドの資金削減が7,500億ドルになると予測されていますが、BCRAは2025年からメディケイドをより急激に削減していることは注目に値するので、（CBAは2036年までに、連邦政府のメディケイド支出は、ACAが維持される場合よりもBCRAの方が35％低くなると予測している）。

ACAの下では、連邦政府は現在、 ACAのプログラム拡充の下でメディケイドの資格を得た人口をカバーするための費用の95％を支払っている。これは2020年に90％に減少し、今後もその水準にとどまる。

AHCAは、2017年3月1日以降、メディケイドを拡大するための新しい州を認めず、2021年時点で州ごとのメディケイド・マッチング率を50％から75％に変更します（貧困国はよりマッチします）。国家が手形の手頃なパーセンテージに足を踏み入れる必要があるため、メディケイドの新たな拡張登録を終了させる。

AHCAはまた、CPI-Medical +1（消費者の医療構成要素）によって毎年調整される連邦政府からの1人当たり資金による1人当たり配分制度へのメディケイド（ACAのメディケイド拡張だけでなく全プログラム）物価指数、プラス1％ポイント）。メディケイド人口は全体人口よりも辛い傾向があることに注意することが重要です。したがって、CPIの医療番号は、メディケイド人口の医療費の増加を正確に反映していません。

BCRAはまた、メディケイドの拡大を2017年3月現在に拡大した州に制限することになる。しかし、メディケイドの拡大のための連邦政府の資金を一気に削減するのではなく、2021年の85％、2022年の80％ 2023年の75％。2024年以降、州の定期的なメディケイド・マッチング率に戻る。つまり、メディケイドの拡大人口に現在適用されている強化された連邦資金のすべてを州が突然失うことはないが、連邦政府の試合が90％を下回った場合、州法によってメディケイドの拡大が終了するいくつかの州がある（アーカンソー州アリゾナ州、、インディアナ州、ミシガン州、ニューハンプシャー州、ニューメキシコ州、ワシントン州）。

BCRAはまた、メディケイドを1人当たり配分制度に切り替えるが、CPI-Medical + 1で調整するのではなく、2024年までにCPI-Medicalによって調整するだけで、通常のCPI（医療コンポーネントではない）医療費は他の費用よりも急激に増加する傾向があるため、CPI-Medicalは一般的に全CPIよりも多い数字です。全体的なCPIは実際にマイナスになる可能性があり、その結果、年々連邦政府のメディケイドの資金援助が削減される可能性があります。 BCRAの時代になると、州は連邦メディケイドの資金調達に急激な削減を見ています。

健康保険の保険範囲を維持するための要件

ACAは、ほとんどの人々が健康保険を維持するか、罰金に処することを要求しています。罰金の免除についてはかなりのリストがありますが、 IRSは 2017年初頭に、2015年に6.5億人の税務申告者が保険に入っていないために約30億ドルの罰金を科されたと報告しました。

AHCAとBCRAは、2016年の始めに遡って、罰金を廃止しました.AHCAは、これを、過去12ヶ月間で63日以上の保険料のギャップがある人々の保険料の1年30％増加に置き換えます（または、以下で説明するように、申請者が保険金額にギャップがある場合、保険者が病歴に保険料を支払うことを州が選択することができます）。

興味深いことに、6月22日にリリースされたBCRAのバージョンは、何とかペナルティの除去を置き換えていませんでした。それは単にそれを廃止し、継続的な報道を維持するために人々にインセンティブを与えるためのいかなる規定も含んでいなかったであろう。

しかし、直ちに、後日何らかの継続的なカバレッジ要件が追加されるという噂があり、6月26日に新しいバージョンの法案が発行されました。これには継続的なカバレッジ要件が含まれています（サイドバイサイドBCRAの6月26日版と6月22日版の写し; 6月26日版の135ページから継続的なカバレッジについての新しいセクションを参照）。継続的なカバレッジ要件は、BCRAの後のバージョンで維持されています。

改訂されたBCRAの下で、人々は、個々の健康保険市場で保険を得る前に、継続的な保険を維持しなければならず、潜在的な待機期間に直面していました。それはどのように動作するのです：

継続的なカバレッジを持つ人々（すなわち、過去12ヶ月間、63日以上のカバレッジにギャップがない）は、開かれた登録または特別な登録期間中に登録することができます。入学日に応じて、月または翌月の2ヶ月後）。
開かれた登録または特別な登録期間中に登録している継続的なカバレッジのない人は、カバレッジが有効になるまでに6ヶ月の待機期間があります。
継続的なカバレッジを持たず、特別な入学期間を経ないで入学する人は、6カ月の待ち時間の後半または次の年の開始を待たなければなりません。特別な登録期間は、あなたの適用範囲が翌年1月に有効になることを意味します）。
新たな個別市場制度が効力を発する前の日に個別の市場カバレッジを持つ人々は、前年度のカバレッジにギャップがあったとしても、6ヶ月の待機期間の対象にはならない（例えば、 6カ月間の待機期間を経て、新しいプランが実施された直後に予選を経験した人は、その後の特別な入学期間中に待機時間なしに新しいプランに切り替えることができます。前回のカバレッジギャップが過去12ヶ月以内であったとしても）。
新生児および新しく採用された子どもたちは、出生または養子縁組の30日以内に登録されている限り、待機期間の対象にはなりません。

必須健康メリット

ACAは、祖父母でない、祖母でない、個人および小グループのすべての計画において、必須の健康上の利益をカバーすることを要求しています。メディケイドのすべての拡大計画には、必須の健康上のメリットもあります。

AHCAは、連邦レベルでの本質的な健康上の便益を変えることはありませんが、州内で不可欠な医療上の利益を再定義できる放棄を求めることを認めています。

BCRAはまた、連邦レベルで必須の健康上の便益を変更するものでもなく、AHCAに記載されている州の免除プロセスのタイプも含んでいません。しかし、それは州がACAの1332年の権利放棄へのより広いアクセスを可能にする。これらの「イノベーション免除」により、州は医療改革へのユニークなアプローチを生み出すことができます（これまでハワイはACAの承認を得た唯一の州です）。

ACAには、1332年の権利放棄の対象となる権利範囲が、それほど良好であり、少数の人々をカバーし、権利放棄なしの場合よりも高価ではないことを確実にするための確実な一連の消費者保護規則があります。 ACAはまた、連邦政府のための予算中立である1332免除を要求し、この要件はBCRAによって保持されます。しかし、消費者保護は廃止され、州は単に「包括的な保険範囲へのアクセスの増加、平均保険料の引き下げ、加入の増加」について簡単に述べるという要件に置き換えられます。 BCRAの下での1332年の権利放棄は、これまでのように権利放棄の対象として包括的であるという要件がもはや存在しないためです。

BCRAの7月13日版にはクルーズの改正案（テキサス州のテッド・クルス上院議員が作成）が含まれています。クルーズ改正案はCBOによってまだ採点されておらず、上院の指導者が投票に付された法案のバージョンにそれを含める予定であるかどうかは不明だ。

クルーズ改正は、必須の健康上の利益の範囲に重大な影響を及ぼすであろう。これにより、保険会社は、少なくとも1つのシルバープラン、1つのゴールドプラン、および1つの58％のアクチュアリーバリュープラン（これはBCRAに基づくベンチマークプラン）を販売する限り、準拠していないプランを売却することができます。州法に応じて、Cruz Amendmentは、保険者が本質的な健康上の利益を含む、健康保険範囲に関する現在の様々な規制を回避することを可能にする。

既存の条件の適用範囲

ACAは、病歴にかかわらず、すべての個人および小グループの計画が保証されることを要求しています。

AHCAは、申請者が過去12ヶ月間に63日以上の保険期間に保険金額のギャップがあった場合に、保険者が1年の計画期間中に病歴に対する保険料を支払うことができる免除を求めることを各州に求めることができます。保険者は病歴に基づいて申請を完全に拒否することはできません（2014年以前のほとんどの州で可能だったように）が、保険料を高くすることはできません。既存の条件とカバレッジのギャップ。

BCRAはACAの保証問題要件とコミュニティレーティングを維持しています。つまり、人々は病歴に基づいて料金を請求することはできません。しかし、容易に入手できる1332免除のために、州は本質的な健康上の利益を再定義することができ、その結果、人々を既存の状態で保護できない可能性がある。例えば、健康保険プランが広範囲の処方箋薬をカバーする必要がなく、既存の状態が高価な薬を必要とする場合、既存の条件が「カバーされている」という事実はそれほど助けにならないでしょう。

さらに、BCRAは、前年度の63日以上の就寝距離を経験した上で、入居した人の6ヶ月の待機期間を課しています。したがって、保険料を支払うことなく入院した人は、入学時に入学しても、少なくとも6ヶ月間保険を受けることができません。従って、常に存在する状態を有する者にとって、常に継続的な報道を維持することが特に重要であろう。

登録者の年齢に基づくプレミアム

ACAでは、保険加入者は21歳の加入者の3倍までの高額加入者に料金を請求することができます。しかし、ACAのプレミアム補助金は、同額の所得（貧困層の400％以上、ACA補助金が利用できない国）の純額（補助金後）の保険料は同等でなければならないという考えに基づいている。したがって、高齢者の方が保険料は高くなりますが、高額保険料を相殺するためには、高齢者の方が保険料補助金が大きくなります。

AHCAは、保険加入者が21歳の入院者の5倍の費用（または州が許可する場合はそれ以上の倍数）を5倍も上乗せすることを認めています。この法案は、年配者の方が年齢基準の補助金を提供するが、保険料の差額を相殺するほどではない。高齢者は、補助金が適用された後でさえ、若い人よりもはるかに多くの保険料を支払うことになるだろう。

BCRAは、保険者が若年入院者の5倍の費用で入院することを認めている。高齢者は高額の保険料を賄うことはできないが、高額の保険料を相殺するほどではない。具体的には、高齢者が補助金の保険料でより多くの収入を支払うようにする条項がある。

プレミアム補助金

ACAは、手頃な価格で各地域のベンチマーク計画（2番目に安価なシルバープラン）のプレミアムを維持することに基づくプレミアム補助金を提供しています。これは、報酬がより高額な地域では補助金が大きく、高齢者では補助金が大きいことを意味します。 ACAに基づくプレミアム補助金は、代わりにメディケイドを保有しているため、貧困レベル以下の所得を持つ人々には利用できず、家計収入が貧困層の400％以上の世帯では利用できませんそれは2017年に97,200ドルだった）。

AHCAは、年齢に応じて異なる単なる保険料補助金を有しており、一部の地域では保険料が他の保険料よりもはるかに高いという事実を説明していません。また、上記のように、高齢者に課される高額保険料を遠隔から相殺することはできない。しかし、AHCAの補助金は、高所得者（1人の場合は75,000ドル、婚姻の場合は15万ドルの収入があり、そのレベルを上回って段階的に使用可能）で利用できるようになり、補助金の補助金をACAの補助金よりも中産階級です。

BCRAはACAのような補助金制度を維持していますが、いくつかの重要な変更があります。 2020年以降、補助金はACAの貧困レベルの100〜400パーセントではなく、貧困レベルの0〜350パーセントの収入を持つ人々に利用可能となる。メディケイドを拡大していない州では、所得が貧困レベル以下の人々に補助金が提供されるため、理論的には現在のメディケイド・カバレッジ・ギャップを解消することになる。

しかし、低所得者が利用できる保険範囲は、メディケイドまたは現在のACA計画が提供する保険範囲よりもはるかに堅牢ではありません。これは、BCRAの規定として2020年にコストシェアリングの補助金が廃止された後に特に当てはまる。また、現行のACA補助金制度の上限にいる人々にとっては、所得が貧困レベルの350〜400％の人々のために補助金が撤廃されるだろう。このルールが2017年に発効した場合、4人の家族は97,200ドルではなく85,050ドルの保険料補助金の対象となります（連邦貧困レベルの数値は毎年調整されるため、 BCRAルールが有効になったとき）。

また、BCRAは、基準母集団の医療費の平均58％をカバーする新たな基準計画に補助金を拠出する。参考までに、ACAの保険料補助金は、標準人口の平均68〜72％の費用をカバーするベンチマーク計画に縛られています。これは、控除可能額を意味し、BCRAの下では、総経費は大幅に高くなります。

移民の場合、BCRAは補助金資格を「有資格外国人」に限定し、派遣労働者や学生ビザはACAの下で補助金の資格を失うことになります。

コストシェアリングの補助金

ACAは、所得の徴収者の負担を軽減するための経費を削減するため、費用分担補助金を提供しています。貧困層の最大250％の所得を持つ人々は、シルバープランを選択する限り、費用分担補助金を自動的に含むカバレッジ対象となります。

AHCAは、2019年以降の費用分担補助金を廃止することになる。しかし、それは中間的な資金提供も適切ではなかった。費用分担補助金は、補助金が議会によって充当されなかったという事実のために、下院共和党が2014年に提起した進行中の訴訟の対象である。 2017年の費用分担補助金についてはかなりの不確実性があり、コスト分担補助金の資金調達の確約があった場合よりも2018年に保険料を高めようとしている。

BCRAはまた、2019年以降の費用分担補助金を廃止する。しかし、それはまた、現在とその後の間にそれらを支払うための資金を具体的に配分する。これは、2019年以降の費用分担補助金の廃止により、低所得層の人々が保健医療を受けることができなくなる結果となるが、保険者が個々の市場で直面している不確実性を軽減するのに役立つだろう。

どのくらい多くの人々が報道を失うだろうか？

AHCAの下で、CBOは、 2026年までに保険未加入人口が2300万人増加すると推定した。これには、メディケイドを抱える人が1400万人、個々の市場（非グループ）がカバーする人が600万人、雇用主が提供する保険で300万人も少ない人が含まれます。

BCRAの下、CBOは、被保険者の数が2026年までに2200万人増加すると推定しています。これには、メディケイドを抱える人が1500万人、個別市場がカバーする人が700万人も含まれます。

ここからどこにいきますか？

上記の相違点は網羅的なものではありませんが、法律が施行されれば消費者が気付くであろう事柄の多くに対応しています。

私たちは、2017年のセッション中のヘルスケア改革の面で、上院が何をするかはまだ分かりません。トランプ大統領は、議員がACAを廃止する可能性のある法案を可決しなければ、雇用主がスポンサーとなる健康保険給付を失うことを直接議員に脅している（議会議員と職員がどのように健康保険を取得するか説明している）。トランプはまた、保険会社のために「救済措置」と呼んでいるものを切り離すことによって、オバマケアレを「頓挫させる」ことを脅かしている（現実には、保険会社に保険料を支払うだけの費用負担補助金低所得の加入者、それは確かに救済措置ではない）。

Lindsey Graham、Bill Cassidy、Dean Heller上院議員は、ACAに基づく連邦政府支出の多くを州の援助金を賄うために改正する改正案を導入した。それはACAの消費者保護の一部を保持するが、人々がカバレッジを購入することを要求する個々の委任を排除するだろう。この措置が下院のヘルスケア改革法案を別の票決のために返還するのに十分な支援を生み出すかどうかは明らかではない。

当面、個々の健康保険市場は、オバマケアを「頓挫させる」という明白な脅威とはかなりの不確実性と激動に直面しているが、何も変わっていない。トランプ政権が議会の行動を取らずに個々の市場を実際に妨害する方法があることを考えると、これは特に真実です。

ソース：

>議会予算庁、 HR1628、アメリカの健康管理法（2017年）、コスト分析。 2017年5月24日

>議会予算局、 HR1628、2017年より良いケア調整法、原価分析。 2017年6月26日。

>議会予算庁、 HR1628、2017年のより良いケアの和解法：2017年7月20日の上院予算委員会のウェブサイトに掲載された代理人の性質の改正[ERN17500] 2017年7月20日。

>カイザーファミリー財団。 メディケイドとマルチプライヤーの連邦医療扶助率（FMAP）。

>上院予算委員会、 HR1628のテキスト、2017年のより良いケアの和解法。 2017年6月22日。

>アメリカ合衆国労働省、労働統計局。 CPIにおける医療の価格変化の測定

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