症状、診断、治療、および予後
網膜芽細胞腫は、眼の癌であり、小児がんの約3〜4％を占める。 これは、ほとんどの場合、幼児および乳児において見出され、予後は過去には貧弱であったが、大部分の子供は現在、この病気から生き残る。
網膜芽細胞腫の概要
網膜芽細胞腫は、2万人におよぶ1人に発生するまれな小児がんです。
それは眼の後ろの光検出神経組織（網膜）で始まり、症例の80％が3歳未満の小児に発生する。 がんは、5歳以上の子供にはほとんど見られません。
網膜芽細胞腫はかつて予後が非常に不良であったが、10人中9人の子供が生存し、多くの人が視力を保持していた。 それは、子供のこの状態に直面している両親の治療は激しいことがあり、サポートが大いに必要とされているということです。
一般的な症状と網膜芽細胞腫の治療法を見てみましょう。 この状態は時には遺伝性であるため、網膜芽細胞腫の遺伝学と、家族の子供が診断された場合に知っておくべきことについても話します。
目と網膜の解剖学
網膜芽細胞腫の症状を理解することは、目の解剖学を考えると分かりやすくなります。
網膜は、眼の後部の内層を含み、ロッドおよびコーンと呼ばれる光検出神経細胞（光受容体）で構成されている。
網膜は非常に薄く、厚さは約1/5ミリメートルで、四分の一の大きさです。
画像を観察すると、画像は瞳孔を通り、網膜に焦点が当てられます。 これらの神経細胞は、その画像の電気信号を、視覚を処理する脳の部分（後頭葉）に伝達する。
網膜芽細胞腫の症状
網膜芽細胞腫は、小児科医との幼児の訪問中、または診断標識の1つが写真に記載された後でさえ、しばしば診断される。 症状としては、
- 白い瞳孔反射（白斑）：小児科医が光を照らし、あなたの子供の目を見ると、「赤い反射」と呼ばれるものが見られます。網膜には血管があり、瞳孔を越えて観察される領域が赤く見えます。 網膜芽細胞腫が存在する場合、この領域は白く見えることがあります。 子供の目の写真が白い反射を示す場合、状態が疑われることがあります。
- 怠惰な目（斜視）：子供の目は、異なる方向を向いているように見えるか、またはクロスアングルの外観をしているように見えることがあります。 新生児のクロスアイ外見は 、3〜4ヶ月齢まで正常になる可能性があることに注意してください 。 網膜芽細胞腫を呈した一部の子供も、過度に痩せて見える。
- 光反射がない場合：あなたの小児科医は、赤ちゃんの瞳孔に光が当たって収縮しているかどうかを確認します。 網膜芽細胞腫が存在する場合、この反射は一方の眼には存在しない可能性がある。
- 目の詰まり、発赤、痛み、腫れ
- 緑内障（眼圧上昇）：腫瘍細胞が眼の正常な排液経路を遮断すると緑内障が発症することがあります。
網膜芽細胞腫の診断
網膜芽細胞腫の診断は、通常、幼児試験中に白い瞳孔反射に基づいて疑われます。 （突然変異を持っている赤ちゃんについては、以下を参照してください）。 上記のように、両親は、子供の写真に白人の瞳が映っていると、何かが間違っていると思われることがあります。 この反射をスクリーニングするように設計されたスマートフォンアプリもあります。
イメージング研究は、しばしば次に行われます。 超音波またはOCT（光干渉断層撮影法）は、しばしば最初の検査であり、腫瘍の厚さに関する重要な情報を与えることができる。 この研究はまた、赤ちゃんの放射線リスクを救うものです。
MRIは、しばしば、さらに領域を検査するために推奨され、網膜芽細胞腫などの軟組織異常を視覚化するための優れた試験である。 石灰化はCTで検出するのがより簡単なのでCTが必要になることもありますが、それは子供に放射線の危険性を与えるため、通常フォローアップの主なテストではありません。
多くの癌とは異なり、検査所見だけで診断を行うことが多いため、腫瘍の生検は通常必要ありません （外見は類似した状態はほとんどありません）。 生検のリスクには、目や視神経の損傷だけでなく、がん細胞が播種されて癌が広がる可能性もあります。
がんが目の外に広がっていることが懸念される場合は、 転移性疾患を探すための検査が行われる可能性があります。 これらには、腰椎穿刺（脊髄液中の癌細胞を探すため）、 骨髄研究 （ 骨髄中の癌細胞の証拠を探す）、 骨スキャン （骨転移を探す）が含まれる。
一部の小児にも松果体腫瘍（三叉網膜芽腫）があるため、脳のこの部分（MRIなど）を評価する画像検査が重要となります。
差別的診断 - 他に何ができるか？
実際に網膜芽細胞腫に似た症状はほとんどなく、検査や画像検査単独で診断するのが容易になります。 同様のように見えるその他の条件は次のとおりです。
- 病院の病気：病院の病気は、網膜の後ろの異常な血管によって特徴づけられるまれな先天性（ただし、遺伝性ではない）疾患です。 異常な血管は、血液を眼の後ろに漏出させる。 血液の漏出は、網膜芽細胞腫と誤認される脂肪組織（これは白っぽい黄色の外観を有する）を蓄積させる可能性がある。
- トキソカラ・カニス（Toxocara Canis）：トキソカラ・カニス（Toxocara Canis）は、感染した犬から時々ヒトに伝染する犬の回虫である。 寄生虫は眼の後ろ（他の場所と同様）で成長する傾向があり、 網膜剥離を引き起こす可能性がある 。
- 未熟児網膜症： 未熟児網膜症は 、眼の血管の過成長に関連する状態であり、妊娠31週前に生まれた子供に最もよく見られる。
- 持続性過形成原発硝子体（PHPV）：PHPVは、目の異常な胎児の血管によって引き起こされる、まれな先天性の問題です。
- 眼内の上皮腫：眼内髄上皮腫は網膜ではなく毛様体で始まるまれな先天性腫瘍である。
原因とリスク要因
網膜芽細胞腫の発症に関与する突然変異の原因は何ではないか。 多くの癌では、食事、運動、および環境曝露が重要な役割を果たすが、網膜芽細胞腫は通常、出生直後または出生前に発症するため、これらの因子ははるかに小さい役割を果たすようである。 我々は遺伝学がこれらの腫瘍のかなりの割合で役割を果たすことを知っています。
網膜芽細胞腫の遺伝学
網膜芽細胞腫は、13番染色体上に見られるRB1として知られている遺伝子の遺伝子突然変異のために生じ得る。 この遺伝子は、細胞の増殖を制限するタンパク質をコードする腫瘍抑制遺伝子である。 これは常染色体優性の様式で遺伝し、異常な遺伝子は母親または父親のいずれかから継承され得る。 病気に関連するMYCNのような他の突然変異もある。
RB1突然変異では、約25％が生殖系列突然変異（一方の親から継承）であり、他方で75％が獲得された（胎児発達中に起こる突然変異）と考えられている。 RB1に変異を有する子供（親から継承されるか、または妊娠初期に突然変異が起こる）の場合、網膜芽細胞腫（浸透）を発症する機会は90％である。
遺伝性網膜芽細胞腫は、しばしば両側性であり、散発性網膜芽腫より若い年齢で生じる。 遺伝性網膜芽細胞腫はまた多発性であり、同時にいくつかの腫瘍が発生する。 遺伝性網膜芽細胞腫を有する小児も、将来他の癌を発症するリスクがある。
ステージング網膜芽細胞腫
網膜芽細胞腫の病期は、他の癌と同様にI期からIV期に分類することができるが、異なる分類システムがしばしば用いられる。 （段階Iは、眼を保存することができる癌を指し、段階II~IVは、目が除去された癌である）。 病気は通常、先進国で早く発見されるため、他の病期分類システムがしばしば用いられる。
この病気には2つの主要段階があります：
- 眼内 - 眼の中にある腫瘍
- 眼外（Extraocular） - 眼を越えて広がる腫瘍。 これらはさらに眼球（眼窩）および脳、骨髄、骨、または他の領域に広がっている転移性外眼腫瘍全体に広がっている眼窩外眼腫瘍にさらに分類される。
米国および他の先進国では、網膜芽腫は通常、眼内の段階で診断される。
眼内腫瘍は、以下の段階にさらに分類される：
- A-直径3mm（ミリメートル）未満で、視神経乳頭（視力中心）を伴わない腫瘍を含む。
- B-直径3mmより大きい
- C-網膜下または硝子体液中に広がっている小さくて明確な腫瘍
- D-網膜下または硝子体液中に広がっている、大きくてまたはあまり定義されていない腫瘍
- 眼の前に広がっているE-大型腫瘍は、緑内障または網膜剥離によって複雑になる。 これらの腫瘍では、目を救うのが難しいかもしれません。
網膜芽細胞腫が広がると、目の残りの部分（地球）に侵入する可能性があります。 遠隔転移の最も一般的な部位には、リンパ節、脳および脊髄、肝臓、骨髄、および骨が含まれる。
網膜芽腫治療オプション
網膜芽細胞腫の理想的な治療法は、がんの病期、腫瘍の位置、腫瘍が片側か両側かなどに依存します。 より小さな腫瘍については、局所治療に伴う化学療法がしばしば用いられる。
治療の目標は次のとおりです。
- 子供の命を救う
- 可能であれば眼（または眼）を保存する
- 可能な限りのビジョンを維持する
- 治療に関連する長期の副作用の軽減
治療の選択肢は次のとおりです。
- 化学療法： 化学療法は、単独で、または手術前に腫瘍のサイズを減少させるために使用され得る。 一般的に使用される細動脈内化学療法では、異なるタイプの化学療法を使用することができる。 この技術では、化学療法薬は目を供給する動脈に直接送達され、他の組織に対する薬剤の効果を減少させる。 静脈内化学療法も使用することができる。 より大きな腫瘍または転移または再発した腫瘍については、 幹細胞レスキューによる高用量化学療法を用いることができる。
- 局所治療：網膜芽細胞腫を治療するために使用されるいくつかの異なるタイプの局所治療がある。 これらは癌細胞の除去をもたらすが、眼を除去する手術よりも侵襲性が低い。 これには、凍結療法（腫瘍の凍結）サーモグラフィー（腫瘍の加熱）、レーザー手術（光凝固）などが含まれます。
- 放射線療法：放射線療法は、外部から（外部放射線療法）、または腫瘍の近くの体内に放射線が置かれる内部（近接照射療法）で使用することができる。 陽子線治療は、二次的な癌を引き起こす可能性が低いため、従来の放射線療法の代替として評価されています。
- 手術（除核）：より小さな腫瘍の場合、化学療法および局所処置は、通常、目を保つために行われる。 より大きな腫瘍、または進行または再発する腫瘍については、眼の除去および視神経の一部（核除去）が必要となることがある。 眼のインプラントは、しばしば後にインプラントの上に置かれた人工の眼を用いて、手術の時点で取り付けられる。
- 臨床試験：ナノ粒子化学療法からより新しいタイプの局所治療まで、臨床試験で研究されている多くの異なる治療法があります。
治療後のフォローアップ
多くの網膜芽腫は治療で治癒することができますが、フォローアップは非常に重要です。 これらの腫瘍は再発することがあり、フォローアップMRIがしばしば用いられる。 ビジョンの評価とフォローアップは、保存されている場合は特別な注意が必要です。 さらに、発達遅延も珍しくありません。 経過観察はまた、治療の後期効果に特に注意を払って非常に重要である。 児童腫瘍グループ（COG）の生存者ガイドラインには、これらの懸念の多くが記載されています。
後期効果および二次癌
癌治療の遅延効果は 、治療後数年から数十年に及ぶ癌治療によって引き起こされる状態を指す。 小児がん生存者は、心臓病（化学療法に関連することが多い）、不妊症、続発性がんまでの病状のリスクが高いことを学びます。
網膜芽腫の子供の長期転帰を調べた研究では、数年後（平均年齢は42歳）、網膜芽細胞腫で生存していた子供の87％が治療に関連する少なくとも1つの病状を有していた。 これは話し合うのがお勧めではありませんが、この情報は、小児がん生存者が治療の長期アウトカムの検出と治療に精通した医師との長期フォローアップをいかに重要視しているかを強調しています。
網膜芽細胞腫で生存している子供は、 二次癌 （新原発癌）の発症リスクが高くなります。 遺伝性網膜芽細胞腫では、この増加の一部は、他の組織における腫瘍抑制遺伝子の機能不全によるものである。 非遺伝性網膜芽腫の場合、これらの第2の癌は、化学療法または放射線療法のいずれかの副作用として生じる可能性がある。 最も一般的な第2の癌には、 骨肉腫 （骨がん）、軟部組織肉腫、 メラノーマ 、 肺癌 、およびリンパ腫が含まれる。
2番目の癌に加えて、化学療法の 長期的な副作用と放射線療法の長期的な副作用は 、これらの子供の多くがこれらの後遺症を伴って生きるか、または生涯にわたり後遺症のリスクがあるため、重要である。
予後
網膜芽腫と診断されたほとんどの子供は治癒します。 米国における網膜芽細胞腫の5年間の全生存率は、2000年から2012年の期間を見ると97.3％であり、治療は改善し続けている。 脳外の領域（骨髄など）への転移を有する小児でさえ、しばしば治癒される。 つまり、脳内に広がっている（頭蓋内疾患）のは、結果が悪いということです。
その他の予後不良因子には、発展途上国でのがんの発生（HPV関連がんが多い）が含まれます。 三国網膜芽細胞腫は、先進国における網膜芽腫の死亡率の大部分を担っている。
生殖系列突然変異を有する小児の早期発見
我々は現在、網膜芽細胞腫の発症を予防する方法はないが、既知の生殖細胞系列変異または病気の家族歴のためにリスクが高い子供は、早期に腫瘍を捉えることを期待して検査することができる可能。 出生後、できるだけ早く全身麻酔下の眼底検査（網膜を目の当たりにしている目の検査）を、生涯の初めの1年間は毎月行うことが推奨されます。 遺伝子は羊水中で検出することができ、罹患した小児は癌の徴候が認められれば早期にモニターして送達することもできる。
子供が網膜芽細胞腫を発症した場合、他の子供や家族も疑わしい遺伝子があるかどうかを調べることができます。
対処とサポート
親として、知識は本当に力であり、できること全てを学ぶことは有益です。
サポートも最優先です。 腫瘍の希少性のために、ほとんどのコミュニティには網膜芽腫サポートグループはありませんが、オンラインとFacebook経由で優れたサポートコミュニティがあります。 これらのコミュニティに参加することは、がんの子供の親であることの出入りに対処するだけでなく、網膜芽細胞腫に関する最新の研究について学ぶ絶好の場となります。 子どもにこの病気に対処している親よりも、新しい発見について学び、共有する意欲が強い人は誰もいません。
子供の年齢が上がるにつれて、今や子供たちのための多くの支援があります。 癌を患う若者のために特別に設計されたがん生存者支援グループがあり、キャンプやリトリートも利用可能です。
からの言葉
網膜芽細胞腫は、網膜の神経組織に関与する稀な腫瘍である。 それは非常に幼い子供で最も頻繁に起こります。 それはまれであるため、病気のための最善の治療法に精通している専門医を持つ、より大きながん診療所または幼児病院で子供を見ることは、通常は重要です。 全般的な予後は優れていますが、親や子供のために感情的、身体的、経済的に排水することができます。 あなたの子供が診断されている場合は、利用可能なサポートに手を差し伸べてください。
>出典：
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