一部の人々のための効果的な治療法
単一のDMARDとは対照的に、 関節リウマチを治療するために、 DMARD（疾患改変抗リウマチ薬）の異なる組み合わせを処方することができる。 トリプルセラピーは、3つの異なるDMARDを使用することを指します。 2つの異なるDMARDおよび1つの低用量グルココルチコイドを指す場合もある。
トリプルテラピーとは？
関節リウマチの三重療法として使用されるDMARDの通常の組み合わせには、 メトトレキサート 、 スルファサラジン （商品名Azulfidine）、 ヒドロキシクロロキン （Plaquenil）が含まれる。
典型的には、単一のDMARD（単独療法）が最初に試みられるが、応答が不十分な場合、医師および患者は他の治療オプションを考慮する。
誰がトリプルテラピーを考慮する必要がありますか？
2012年、米国リウマチ学会およびカナダリウマチ学会の治療ガイドラインは、中等度から重度の疾患活動を伴う早期リウマチ性関節炎の患者、および貧しい人々のためのトリプルセラピーを含むDMARDとの併用療法の使用を推奨しました予後。 トリプル療法は、1人のDMARDに不十分な反応を示した人にも適切に考慮されることがあります。
2013年の関節リウマチ治療に関する欧州リウマチ連盟（EULAR）に対する欧州連合の提言はあまり決定的ではなく、DMARDを処方されたことのない患者では、単独療法または併用療法が適切であると述べている。 最初のDMARD戦略が失敗した場合、異なるDMARDに切り替えることが考えられる。
関節リウマチ治療のための2015年American College of Rheumatologyガイドラインでは、慢性関節リウマチにおいて、DMARD単剤療法（グルココルチコイド有りまたは無し）、併用DMARDsまたはTNF阻害剤またはTNF以外の生物製剤で中等度〜 （メトトレキサートの有無にかかわらず）単独療法を継続するよりもむしろ考慮する必要がある。
（注：薬物の頭から頭への研究が不足しているため、優先順位は不足しています。
トリプルテラピーに関する研究は何ですか？
単独療法と比較してトリプル療法の利点を明らかにした最初の研究は、1990年代の科学文献に現れた。 1999年の研究では、早期または能動的関節リウマチ患者の経口プレドニゾン併用または非併用の単独療法と比較して、トリプル療法（メトトレキセート、スルファサラジン、プラケニル）および低用量プレドニゾンの有効性と忍容性を評価しました。 トリプル療法は、 寛解を誘導する能力を考慮すると、単独療法よりも安全性が低くなくても、より効果的であると判断された。
2002年に発表された研究では、慢性関節リウマチ患者ではメトトレキセート、スルファサラジン、プラケニルの3剤療法はメトトレキセートとスルファサラジンの併用療法よりも耐容性が高く効果的であると結論付けました。 トリプル療法はメトトレキセートとヒドロキシクロロキンよりもわずかに優れていた。
2010年に、メトトレキセート単独療法対併用療法を考慮したCochraneの体系的レビューとメタアナリシスは、戦略間にほとんど差がないと結論付けました。
全体的に、100人中9人が副作用のためにメトトレキセートの摂取を中止し、100人中14人は別のDMARDと併用してメトトレキサートの摂取を中止しました。
リウマチ学会の2013年の年次科学会議で発表された結果から、1〜2年後にリウマチ性関節炎患者の割合が高いトリプルセラピーが中止されたことが明らかになりました。 なぜ中止率が高いのかを分けるのは簡単ではありませんが、1つの理由は、人々がより少ない薬を服用することを好むことであり、それ以上の薬を好まないことがあります。
トリプルセラピーはしばしば処方されていますか？
その安全性と有効性にもかかわらず、メトトレキサートのみが不十分な場合、トリプル療法は臨床現場での治療にはあまり用いられません。
報告されたように（Sparks JA et al。）、2009年から2014年にかけて、約25,000人の関節リウマチ患者の0.7％が元のDMARDレジメンからトリプル療法に移行した。 これに対して、患者の11.1％がDMARDに加えて生物学的薬物を追加した。 研究結果によると、トリプルセラピーはリウマチ性関節炎のバイオロジックスと同じくらい効果的であり、確かにコスト効果が高いことが示されています。
トリプル療法（メトトレキセート、スルファサラジン、プラケニル）はメトトレキセートとエンブレル（エタネルセプト）との組み合わせより1年あたり患者数が1000人少ないことよりも大幅にコストがかかりません。 コスト効果のために、エンブレルなどの生物学的製剤の前にトリプル療法を試みるべきであることが示唆されている。 エンブレルまでのステップは、トリプル療法に対する反応が不十分な患者で、後で行うことができます。
メトトレキセートのみが不十分である場合、トリプル療法の費用対効果にもかかわらず、臨床上の実践において、TNF阻害剤が好ましい治療選択肢である。 興味深いことに、 バイオシミラーと呼ばれるまったく新しい医薬品のカテゴリーが開発されており、それは再び変わる可能性があります。 バイオシミラーは、米国でライセンスされた生物学的参照薬物と非常に類似している生物学的製剤である。 これは、より安い価格で生物学的薬剤と同じくらい効果的な治療を可能にするはずです。 おそらく、メトトレキサートのみが失敗した場合、バイオシミラーが好ましい経路になる可能性があります。
>出典：
> Katchamart、Wet al。 コクランレビュー。 メトトレキセートとメトトレキセートの併用療法とリウマチ性関節炎の併用療法 2010年4月14日
> Mottonen、TT et al。 早期慢性関節リウマチにおけるコルチコステロイド併用DMARD併用療法 臨床および実験的リウマチ学。 1999。
> O'Dell、JR、et al。 メトトレキセート敗血症後の活性型関節リウマチの治療。 ニューイングランド医学雑誌。 2013年7月25日
> O'Dell、JR、et al。 メトトレキサートおよびヒドロキシクロロキン、メトトレキセートおよびスルファサラジンによる関節リウマチの治療、または3つの薬物の組み合わせ。 2年無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果。 Arthritis＆Rheumatology 46：1164-1170。 2002。
> Sparks、JA、et al。 2009年から2014年までの米国における関節リウマチのための非生物学的疾患改変抗リウマチ薬治療後のトリプル療法への強化。 関節炎およびリウマチ学。 2016年6月24日