DMARDsおよび生物製剤の使用に関する推奨事項
2012年、米国リウマチ学会（ACR）は、 関節リウマチ治療の推奨事項を更新しました。 リウマチ性関節炎のための疾患修飾性抗リウマチ薬 （DMARD）および生物学的薬物の使用に関する2012年のACR勧告は、2008年の勧告の更新です。
2012年のアップデートでは、
- DMARDsおよび生物学的薬剤の開始または切り替えの徴候
- 肝炎、うっ血性心不全、および悪性腫瘍を含む高リスク患者における生物製剤の使用
- 生物学的薬剤を開始または現在使用している患者のための結核スクリーニング
- DMARDsまたは生物学的薬剤を開始または現在使用している患者のワクチン接種
この勧告は、PubMedの文献検索と、体系的レビュー、臨床シナリオ試験、専門家の意見のコクランデータベースに基づいています。 文献には、 アザチオプリン （イムラン）、 シクロスポリン 、 ヒドロキシクロロキン （プラケニル）、 レフルノミド （アラバ）、 メトトレキセート 、ミノサイクリン（ミノシン）、 金 、 スルファサラジン （アザルフィジン）、および9種の生物製剤：アバタセプト（オレンシア） （Humira）、 アナキンラ （Kineret）、エトネルセプト（Enbrel）、 ゴリムマブ （Simponi）、 インフリキシマブ （Remicade）、 リツキシマブ （Rituxan）、およびトシリズマブ （Actemra）が挙げられる。 まれな薬物の使用および検索に由来する新しいデータの欠如のため、アザチオプリン、シクロスポリン、金、およびアナキンラは推奨に含まれなかった。
Orencia、Rituxan、Kineret、およびActemraは、非TNF生物製剤です。 Enbrel、Remicade、Humira、Simponi、およびCimziaはTNFブロッカーである。
早期リウマチ性関節炎（6ヵ月未満の慢性関節リウマチを有すると定義される）および確立されたリウマチ性関節炎を有する患者がDMARDまたは生物学的薬物で治療されている場合、治療の目標は低い疾患活性または寛解である。
DMARDおよび生物学的薬物の開始または交換
- 悪い予後特徴（すなわち疾患の予期しない経過）の不在下で、疾患活性の低い早期慢性関節リウマチ患者または中等度/高疾患活性のDMARD単独療法（単一薬物による治療）が推奨された。
- DMARD併用療法は、中程度または高い疾患活性および予後不良の初期の関節リウマチ患者に推奨された。
- メトトレキセートの有無にかかわらずTNFブロッカーの使用は、高い疾患活性および予後不良の早期リウマチ様関節炎患者に推奨された。 しかし、TNF遮断薬がインフリキシマブ（Remicade）である場合、それはメトトレキセートと共に使用されるべきである。
- 確立された慢性関節リウマチ患者の場合、3ヶ月のDMARD単独療法後に患者が低疾患活動から中等度または高病気の活動に低下する場合、メトトレキセート、ヒドロキシクロロキンまたはレフルノミド（Arava）を追加すべきである。
- メトトレキセートまたはメトトレキセート/ DMARD併用療法の3ヶ月後、別の非メトトレキセートDMARDを追加するか、または確立された患者が依然として中等度から高レベルの疾患活性を有する場合、または別の非メトトレキセートDMARDに切り替えるか、またはTNF遮断薬であるアバタセプトOrencia）、またはリツキシマブ（Rituxan）が含まれる。
- TNFブロッカーで3ヶ月間治療した後、患者が反応の欠如または治療による利益の喪失に関連して中程度または高い疾患活性を有する場合、別のTNFブロッカーまたは非TNFバイオロジカルへの切り替えが推奨される。
- 応答の欠如または利益の喪失のために非TNF生物学的製剤による6ヶ月の治療後に中等度/高病気の活動がある場合、患者は異なる非TNF生物製剤またはTNF遮断薬に切り替えるべきである。
- 患者が疾患活動性が高く、重篤な有害事象によりTNF遮断薬に失敗した場合は、非TNFの生物学的製剤に切り替えることが推奨される。
- 患者が中等度/高病気に罹っていて、重大でない有害事象のためにTNFブロッカーに失敗した場合は、別のTNFブロッカーまたは非TNFの生物学的製剤に切り替えることが推奨される。
- 有害事象のために非TNFの生物学的製剤に失敗した後に患者が中等度/高病気活性を有する場合、別の非TNF遮断薬またはTNF遮断薬に切り替えることが推奨される。
慢性関節リウマチ患者における肝炎、悪性腫瘍、うっ血性心不全による生物製剤の使用
- エタネルセプト（エンブレル）は、C型肝炎の関節リウマチ患者に推奨されます。
- 生物学的薬剤は、治療を受けていない慢性B型肝炎患者または特定の治療を受けた慢性B型肝炎患者の関節リウマチ患者には推奨されない。
- 5年以上前の固形悪性腫瘍または5年以上前の非メラノーマ皮膚癌治療患者に対しては、生物学的治療の開始または再開が推奨されます。
- 中程度または重度のうっ血性心不全を有する関節リウマチ患者には、TNFブロッカーは推奨されない。
結核（TB）スクリーニング
- 生物学的治療を考慮した関節リウマチ患者には、潜伏結核感染のスクリーニングが推奨される。
- 潜在性結核感染の危険因子とは無関係に、生物学的治療を開始する準備ができている患者に対して、ツベルクリン皮膚試験またはインターフェロン-γ放出試験を行うべきである。
DMARDsまたは生物学的薬剤を開始または受信する患者のための予防接種
- DMARDまたは生物学的薬剤を開始する前に、死んだワクチン（肺炎球菌、インフルエンザ、およびB型肝炎）、組換え（ヒトパピローマウイルス）および生弱毒化（帯状疱疹）ワクチンを投与する必要があります。
- 既に行われていない場合、死亡または組換えワクチンは、DMARDまたは生物学的薬剤を既に服用している患者に与えられるべきである。
- ヘルペス帯状疱疹ワクチンは、すでにDMARDを服用している人に与えることができます。
関節リウマチ治療のためのUPDATE - 2015 ACRガイドライン
このガイドラインは、2012年ガイドラインの更新版として、2015年に再び公開されました。 2015年のガイドラインでは、早期（6ヶ月以内）および確立（6ヶ月以上）の関節リウマチにおいて、伝統的な疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）、生物製剤、 Xeljanz（トファシチニブ）およびグルココルチコイドの使用が対象となっています。 また、2015年のガイドラインには、肝炎、うっ血性心不全、悪性腫瘍、重症感染症の患者における治療対標的アプローチの使用、薬剤の先細りおよび中止、および生物剤およびDMARDの使用に関する推奨事項も記載されている。
ガイドラインは、DMARDsまたは生物学的薬剤を開始または受信する患者におけるワクチンの使用、生物学的薬剤またはtofacitinibを開始または受信する患者における結核のスクリーニング、および従来のDMARDのための実験室モニタリングを扱う。 ガイドラインには74の勧告が含まれており、23％が強く、77％が条件付きであると考えられています。 あなたはそれをここに見つけることができます：関節リウマチの治療のためのリウマチ学のガイドライン2015 American College。
ソース：
慢性関節リウマチの治療におけるDMARDおよび生物製剤の使用に関する2008年のACR勧告の更新。 関節炎ケア＆研究。 625-639頁。 Singh JA et al。 2012年5月
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
関節リウマチの治療のためのリウマチ学のガイドライン2015年American College 関節炎ケア＆研究DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf