大部分の心臓病学者および脂質専門家は、「コレステロール仮説」に長く加入している。 コレステロール仮説は、 LDLコレステロールの上昇した血中濃度がアテローム性動脈硬化症の直接的な原因であることを簡単に述べています。 したがって、LDLコレステロール値を低下させる行動を取ることは、アテローム性動脈硬化性心血管疾患を発症するリスクを低下させる重要な一歩です。
数十年間、専門家は、コレステロール値を下げるために設計された方法でダイエットを変更するように、そして製薬企業はコレステロール低下薬を開発するために何十億ドルも費やしてきました。 コレステロール仮説は、医師や医療産業団地の中だけでなく、人口全体にも浸透しています。
結局のところ、コレステロール仮説が本当に真実であるかどうか、多くの脂質の専門家や心臓専門医が今質問していると聞いて驚くかもしれません。 コレステロール仮説に関する専門家間の議論は、大衆の場ではなく、場面の背後で行われてきたが、議論の活発さと情熱を損なうものではない。 したがって、いくつかの有力な専門家の公的な発表にもかかわらず、コレステロール仮説は明らかに「定まった科学」ではない。
コレステロール仮説
コレステロール仮説は、2つの重要な観察に基づいている。
まず、病理学者は、コレステロール沈着物がアテローム硬化性プラークの主要な成分であることを以前から示してきた。 第二に、疫学研究、特に、フレーミングハート心臓研究では、コレステロールの血中濃度が高い人々が、その後の心血管疾患のリスクが有意に高いことが示されています。
その後、無作為化臨床試験では、コレステロール値が上昇している選択されたグループが、 スタチン系薬剤で LDLコレステロール値が低下した場合に臨床転帰が改善されたことが示されました。 多くの専門家にとって、これらの試験は、コレステロール仮説を一度だけ証明しました。
コレステロール仮説に関する新しい質問
しかし、その間にコレステロール仮説が深刻な問題になっている。 スタチン系薬剤を用いたいくつかの無作為化臨床試験では、引き続きコレステロール仮説が支持されていますが、コレステロール値を低下させるためにスタチン以外の薬剤を使用する数多くの他のコレステロール低下試験では、
問題は、コレステロール仮説が実際に真実であった場合、コレステロールを低下させるためにどの薬物が使用されるかは重要ではないということです。 コレステロールを低下させる任意の方法は、臨床転帰を改善するはずである。
しかし、それは見られたものではありません。 ナイアシン 、 エゼチミブ 、 胆汁酸金属イオン封鎖剤 、 フィブラート 、 CETP阻害剤 、更年期後の女性のホルモン補充療法、および低脂肪食でLDLコレステロールレベルが実質的に有意に低下した研究は、一般に、改善された心臓血管転帰。
実際、これらの試験のいくつかでは、コレステロールレベルが改善されたにもかかわらず、治療により心血管転帰が実質的に悪化した。
これまで行われてきたコレステロール降下試験の一般的な概要として、スタチンによるコレステロール値の低下は心血管のアウトカムの改善をもたらすと思われますが、他の介入によるコレステロール値の減少はそうではないと言えるでしょう。 この結果は、スタチン療法に見られるコレステロール低下の利点は、スタチン自体に特異的であり、単純にLDLコレステロールを低下させることによって完全に説明することはできないことを強く示唆している。 この理由から、コレステロール仮説は、少なくとも古典的な形で、今や重大な疑いがある。
コレステロール仮説に関する疑問が広がり、2013年にはコレステロール治療に関する新しいガイドラインが公表され、非常に公表されました。 以前のコレステロールガイドラインとの大きな相違点として、2013年版では、LDLコレステロールを特定の目標レベルに下げるよう勧告を放棄しました。 代わりに、ガイドラインはスタチンで治療すべき患者を決定することに集中していました。 実際、ほとんどの患者にとって、これらのガイドラインは一般に、コレステロールを低下させるために非スタチン系薬剤を使用することを推奨しています。 少なくとも暗黙のうちに、これらのガイドラインは古典的なコレステロール仮説を放棄したため、心臓病学のコミュニティ内で大きな論争を起こしました。
コレステロール仮説を完全に放棄する場合
コレステロール仮説を死に宣告したケースは、次のようになります。高LDLコレステロールが実際にアテローム性動脈硬化症の直接的な原因であった場合、LDLコレステロール値を低下させると、心血管疾患が改善するはずです。 しかし、多くの異なるコレステロール低下剤を使用した数多くのコレステロール低下臨床試験の後、この期待された結果は見られたものではありません。 したがって、コレステロール仮説は間違っていなければなりません。
スタチンは、コレステロールを低下させる療法に関して特別な場合を表す 。 スタチンは、コレステロールレベルを低下させることに加えて、心血管系に多くの影響を及ぼし、これらの他の効果（一緒になってアテローム性動脈硬化プラークを安定化させる量）は、ほとんどではないにしても、 これらの他のプラーク安定化特性を持たずにコレステロールを低下させる薬物は、この種の利益をもたらさないようである。 したがって、スタチンはコレステロールレベルを低下させることによって心血管リスクを実際には改善するのではなく、これらの他の非コレステロール効果を用いて心筋梗塞リスクを改善する可能性があると仮定することは合理的である。
多くの医師とかなりの数のコレステロール専門家がこの考え方を受け入れ、コレステロール仮説を完全に放棄する準備が整っているようです。
コレステロール仮説を修正する場合のみ
他のエキスパート（おそらく多数）は、コレステロール値がそれほど重要ではないという考え方には依然として強く反対しています。 コレステロールはアテローム性動脈硬化性心血管疾患の場合、どのように切断しても問題ではないという単純な事実のために、この見解を保持しています。
アテローム硬化性プラークには、単にコレステロールが負荷される。 また、プラーク内で終わるコレステロールがLDL粒子によってそこに運ばれるという強い証拠もあります。 さらに、血中のLDLコレステロールを非常に低いレベルに低下させると、アテローム性動脈硬化プロセスを逆行させ、プラークを縮小させることさえできるという証拠は少なくともあります。 この証拠を考えると、コレステロール値は重要ではないと主張するのは時期尚早です。
元のコレステロール仮説はかなり明確に改訂する必要があるが、それは仮説の性質である。 仮説は実用的なモデルに過ぎない。 もっと知ると、モデルが変わります。 この理由から、コレステロール仮説が放棄されずに改訂される時が来ました。
何に改訂？
コレステロールはアテローム性動脈硬化プラークの形成において重要であることは確かなようである。 血中のLDLコレステロールの増加はアテローム性動脈硬化症のリスクと強く相関しますが、血中濃度だけではなく、ストーリーのほうが多いことは明らかです。
LDLコレステロール値が高い人は、決して重要なアテローム性動脈硬化症を発症しないのはなぜですか？ 「正常な」LDLコレステロール値を持つ人々の中には、コレステロールが充満したアテローム性動脈硬化プラークが広範囲に存在するのはなぜですか？ なぜ1つの薬でLDLコレステロール値を下げるとアウトカムが改善されるのですが、別の薬でLDLレベルが低下するのはなぜですか？
重要なのはコレステロール血中濃度だけではなく、コレステロールを運ぶリポタンパク質粒子のタイプと挙動でもあることは明らかです。 特に、様々なリポタンパク質粒子が血管の内皮と相互作用してプラーク形成を促進（または遅延）する方法および時期である。 例えば、我々は現在、LDLコレステロール粒子が異なる「味」に入っていることを知っている。 いくつかは小さくて高密度の粒子で 、大きいものは "ふわふわ"粒子で、前者は後者よりもアテローム性動脈硬化症を生じる可能性がより高い。 さらに、 酸化されたLDL粒子は、心臓血管の健康に対して比較的毒性があり、アテローム性動脈硬化症をはるかに悪化させる可能性がより高い。 私たちのLDL粒子のメーキャップと「行動」は、私たちの活動レベル、食べる食事の種類、ホルモンのレベル、処方されている薬物、およびまだ定義されていない可能性のある他の要因によって影響されるようです。
科学者たちは、様々なリポタンパク質粒子についてより多くのことを急速に学んでおり、さまざまな状況下で、さまざまな状況下でそれらを動作させる原因となります。
ある時点で、我々はLDL、 HDL 、および他のリポタンパク質の挙動についての我々の新しい学習を考慮に入れた、新しい、改訂されたコレステロール仮説を有する可能性が高い - それらが運ぶコレステロールがいつプラークに組み入れられるか。 そして、このような改訂仮説（有用である）は、これらのリポタンパク質の行動を変化させて心血管疾患を軽減する新しい方法を提案する。
PCSK9インヒビターはどうですか？
一部の専門家は、現在PCSK9阻害剤で報告されている臨床転帰がコレステロール仮説を救済したと主張しており、特にこれらの結果に照らしてコレステロール仮説の改訂は必要ないと主張している。
これらの試験は、PCSK9阻害剤を最大限のスタチン療法に添加すると、典型的に超低LDLコレステロールレベルに達し、これらの低コレステロールレベルで臨床転帰の有意な改善が見られたことが実際に示された。
しかし、この結果は、古典的なコレステロール仮説がそれによって再確立されることを意味しない。 結局のところ、これらの試験で研究された個体は、高用量のスタチン治療を受けていたため、スタチン薬が提供するすべての「特別な」プラーク安定化効果を得ていました。 したがって、彼らの臨床反応は「純粋な」コレステロール低下によるものではなかった。 さらに、PCSK9薬+スタチンで得られる好ましい結果は、他の薬剤および他の方法によるコレステロール低下が一般に利益を示さなかったという事実を否定しない。
PCSK9阻害剤で見られる結果にもかかわらず、コレステロール仮説は、臨床試験で観察されたことを十分に説明していない。
ボトムライン
明確なことは、コレステロール値を下げるほどコレステロール値が低くなるという古典的なコレステロール仮説が、コレステロール低下試験で見られた結果の範囲やコレステロールに関連する症状を軽減する最適な方法のいずれかを説明するにはあまりに単純すぎることです心血管リスク。
それまでの間、専門家は何十年もわたって私たちに打ちのめされた仮説がはっきりと時代遅れになっているという不快な状況に置かれています。
それを念頭に置いて、脂質低下薬を含む冠動脈疾患を治療するために処方されたライフスタイルの変化や薬物療法は、実証済みの利点があることを覚えておくことが重要です。 あなたの医者に最初に話すことなく、治療のコースを止めないでください。
>出典：
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