乾癬性関節炎治療の推奨事項

乾癬性関節炎の関節および皮膚の局面の管理

乾癬性関節炎は、乾癬、皮膚疾患に関連する慢性型の炎症性関節炎である。 関節炎症および乾癬の症状はしばしば同時に起こることはない。 ほとんどの乾癬性関節炎患者において、乾癬の症状は関節炎症状の前に発症する。 しかし、約15％の症例で、乾癬が出現する前に関節炎の症状が発症する。

別の15％の患者において、乾癬性関節炎は乾癬と同時に診断される。

乾癬性関節炎には 、対称性、非対称性、遠位指節間優勢性、脊椎炎および関節炎の2つのタイプがある。 永久的な関節損傷の危険性を減らすためには、早期の診断と治療が重要です。 治療は炎症を制御するためのものであり、この疾患の関節および皮膚の面では、どちらも対処しなければならない。

EULAR（European League Against Rheumatism）のタスクフォースは、乾癬性関節炎の薬理学的治療を評価するための科学文献の広範な体系的レビューを行った。 もともと、EULARは2012年に提言を発表しました。しかし、2015年には、新たな証拠と新薬の入手可能性のために、すでに更新が必要でした。 メトトレキセート 、 アラバ（レフルノミド） 、 アズルフィジン（スルファサラジン）および生物学的DMARD （略称bDMARD）を含む従来の合成DMARD（csDMARDと略記）は、2012年に2種類のDMARD （疾患修飾性抗リウマチ薬）

2015年までに、PDE（ホスホジエステラーゼ阻害剤）およびJAK阻害剤（例えば、 Xeljanz [tofacitinib] ）を含む標的化合成DMARD（略してtsDMARD）と呼ばれるDMARDの第3のカテゴリーを含む。 EULARの最新のガイドラインには、乾癬性関節炎の治療に関する10の推奨事項と5つの重要な原則が含まれています。

重大な原則

• 乾癬性関節炎は異種（すなわち、異なる側面からなる）であり、潜在的に重度の疾患であり、これは複数の治療を必要とする可能性がある。
• 乾癬性関節炎治療は、最良のケアを目指すべきであり、有効性、安全性、および治療費を考慮して、患者とリウマチ学者の間の共通の決定に基づいていなければならない。
• リウマチ専門医は、主に乾癬性関節炎の筋骨格の側面を治療する専門家です。 リウマチ学者と皮膚科医は、皮膚病変が存在するため、診断と病気の管理について協力しなければなりません。
• 乾癬性関節炎治療の第一の目的は、正常な機能および社会的参加を維持するとともに、 症状の制御、構造的損傷の防止を介して達成される健康関連QOLを最大化することである。 炎症を軽減することは、その目標を達成する上で不可欠です。
• 乾癬性関節炎患者の管理は、関節外症状（関節以外）、メタボリックシンドローム、心血管疾患および他の併存疾患を考慮に入れなければならない。

推奨事項

乾癬性関節炎の治療は、定期的なモニタリングおよび必要に応じて治療の調整によって達成される寛解または最小または低い疾患活性を標的とすべきである。

• NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）は、筋骨格徴候および症状を緩和するために使用され得る。
• 末梢性関節炎の患者、特に関節が腫れた患者では、早期に炎症の関節破壊、 沈降速度の上昇 、 CRP 、および/または関節外症状の発現が考慮されるべきであり、皮膚浸潤患者にはメトトレキセートが好ましい。
• コルチコステロイドの局所注射は、補助的（すなわち追加的）療法として考慮されるべきである。 最低有効用量の全身性コルチコステロイドは慎重に使用することができる。
• 少なくとも1つのcsDMARDに対する反応が不十分な末梢性関節炎患者では、bDMARDによる治療を開始すべきである。 bDMARDは、典型的にはTNF遮断薬である 。

• TNFブロッカーを使用できない少なくとも1つのcsDMARDに対して不適切な応答を有する末梢性関節炎患者では、IL12 / 23（例えば、 Stelara [ustekinumab] ）またはIL17（例えば、secukinumab）を標的とするbDMARDが考慮され得る。
• 少なくとも1つのcsDMARDに対して不適切な反応を示し、bDMARDを使用できない末梢性関節炎の患者では、tsDMARDが考慮され得る。
• NSAIDsまたは局所コルチコステロイド注射に対する反応が不十分な能動性腱炎および/または乳頭炎 （全桁の腫れ）を有する患者では、bDMARDが考慮されるべきである。 典型的には、TNFブロッカーが最初に試される。
• NSAIDsに対する反応が不十分な能動的軸疾患患者では、bDMARDを考慮する必要があります。 通常、TNFブロッカーが最初に試されます。
• bDMARDに応答しない患者では、別のbDMARDへの切り替えを考慮する必要があります。 異なるTNFブロッカーの間の切り替えは適切であると考えられる。 TNF遮断薬には、 Enbrel（ エタネルセプト） 、 Remicade（インフリキシマブ） 、 Humira（アダリムマブ） 、 Simponi（ゴリムマブ）およびCimzia（セソリツマブ・ペゴール）が含まれる 。

_ソース：

_{薬理学的療法による乾癬性関節炎の管理のためのリウマチ（EULAR）に対する欧州連合の勧告：2015更新。 リウマチ疾患の年表。 Gossec L.et al。 2016; 75：499-510 doi：10.1136 / annrheumdis-2015-208337
http://ard.bmj.com/content/75/3/499.full}

_{患者情報：乾癬性関節炎（基礎を超えて）。 最新の。 GladmanとRitchlin。 更新日：4/9/15
http://www.uptodate.com/contents/psoriatic-arthritis-beyond-the-basics}