処方箋薬保険の概要
処方薬は、当社の医療システムの重要な部分です。 American Medical Association（JAMA）のジャーナルによると、2011年〜2012年に米国人の59％が少なくとも1つの処方薬を使用していたと報告しています。 したがって、慢性疾患の治療に長期薬剤を使用していない場合でも、しばらくごとに処方箋が必要となる可能性は非常に高いです。
人々が服用する処方箋はますます高騰しており、全体的なインフレをはるかに上回っています（これは新しい現象ではありません; 1990年のHealth Affairsの記事によると、処方費用は高齢者世帯70年代と80年代）。
JAMAは、2013年現在、米国における1人当たりの処方箋医薬品支出が他の先進工業国の2倍以上であり、「全体的な個人医療サービス」の17％を占めていると報告しています。 2015年のMilliman Medical Indexによると、処方費用は2014年から2015年にかけて13.6％増加し、これはその間の医療費全体の増加を主な要因とした。
明らかに、処方薬の支払いは包括的な健康保険計画の重要な部分です。 しかし、処方薬の保険適用範囲は、ここ数十年にわたってかなり進化しています。 処方箋の適用範囲は、ほとんどの民間健康保険の下では長い間規範的でしたが、2000年代初頭の個々の市場では、処方箋をまったくカバーしていないか、 HealthPocketの分析によると、2013年初めまでに、個々の市場で利用可能なプランの82％のみが処方薬をカバーしており、それには「カバレッジが限られている」計画が含まれていました。
ヘルスケア改革・処方薬
手頃な価格のケア法が書かれたとき、議員は、処方箋の範囲を持たないという財政的および医療的影響が圧倒的である可能性があるため、処方箋の適用範囲をすべての計画に含める必要があることを知っていました。
したがって、処方薬はACAの必須の健康上の利益の1つです。つまり、2014年以来、すべての新しい個人および小規模グループの健康計画に適用されています。（大部分の州では、少なくとも51人の従業員ACAの予防的ケア以外のACAの基本的な健康上の利点をカバーする必要はありませんが、大部分の大規模な計画ではすでにACAが実施される前に処方薬を対象としていました。
健康保険プランはどのように処方箋をカバーしていますか？
健康保険が処方薬をどのようにカバーしているかという点では、幅広いバリエーションがあります。 計画には、基本的に3つの利点があります。
- すぐに始まる処方箋のコピー 。 例えば、Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4薬については、控除やその他の費用分担なしで、プランは$ 10 / $ 25 / $ 50/30％を請求することがあります。
- 医療費とは別の処方箋の控除額。その後、薬価区分によって差額が適用されます。 2018年に提案された給付および支払いパラメータでは、HHSは、2018年に提案している標準化された計画には、シルバープランの医療費および処方箋薬の別の控除が含まれていると述べています。カバレッジ。" 言い換えれば、この計画の設計は、個々の市場で販売されている計画全体ですでにかなり共通しています。 HHSが2018年に提案した標準化された計画については、シルバープランには医療費の控除として3,500ドルに加えて500ドルの処方箋薬控除があります。
- 完全な控除額が満たされた後にのみ適用される処方せんのコピーまたはコインシステンスを含む統合医療/処方控除。 HSA認定制度は、控除前の予防ケア以外の給付を提供することはできないため、その年の控除額を支払った後の処方のみを対象とします。
いくつかの州では、非常に高価な薬でしか治療できない状態の人々にとって薬を手に入れようと努力して、保健計画が会員に特殊薬の支払いを要求することができるかどうかの制限を実施している。
しかし、あなたの州が持っていなくても、毎月非常に高価な薬の費用の大部分を払っていても、あなたが出会ったら、あなたの健康保険プランはあなたの処方費用の100％年間のポケット最大額 その時点から、あなたの薬は今年の残りの期間、完全にカバーされます。
すべてのフォーミュラについて
処方箋は、あなたの健康計画がカバーする薬のリストです。 処方箋の中で、医療計画は薬剤をティアに分割し、最も高価でない薬剤はティア1に分類され、最も高価な薬剤はティア4,5または6に分類されます。
トップティアの薬は、注射薬や生物製剤を含む特殊薬である傾向があります。 これらの医薬品については、通常、州規制が医薬品特別費の上限を設定していない限り、消費者は通常、費用の一部（例えば、共同保険金 ）を支払う必要があります。
HHSおよび州規制当局によって確立されたガイドラインの中で、健康保険会社は自由に独自のフォーミュラリを開発し、必要に応じて調整します。
ACAの下では、計画の処方箋は、
- すべての米国薬局方カテゴリーおよびクラスに少なくとも1つの薬物
- 州によって選択されたベンチマーク計画と同じ数の各カテゴリーおよびクラスの薬剤
- 保健計画には、処方箋が十分に包括的であることを確認する責任を負う薬局および治療（P＆T）委員会が必要です。
だから、一般的な投薬のすべてのカテゴリーがカバーされていますが、それは特定の投薬がすべてのプラン、または特定のエリアの計画によってカバーされることを意味するものではありません。 しかし、あなたとあなたの医者があなたの健康計画の処方箋に載っていない薬を使用することが不可欠であると信じている場合、 訴訟手続があります。
メディケア＆処方箋薬
民間医療保険とは異なり、 元メディケア （メディケアパートAとB）は処方薬を対象としていません。 2003年に議会はHR1、2003年のメディケア処方箋薬、改善および近代化法を可決しました。メディケア登録者のための処方薬の費用をカバーするための新しいプログラム - メディケアパートDが作成されました。
処方箋の適用範囲を得るためには、メディケアの登録者はプライベートカバレッジを持つ必要があります。 メディケアの資格がある場合は、処方箋の適用範囲を得るための手段がいくつかあります。
- 単独のメディケアパートD処方箋医薬品プラン 。元のメディケアと並行して使用することができます
- パートD処方薬の適用範囲を含むメディケアアドバンテージプラン（これらのメディケアアドバンテージプランはMAPDとして知られています）
- 雇用者または配偶者の雇用主からの補足的な補償
メディケアパートDには「 ドーナツの穴 」があり、その間、登録者は当初は薬物費の100％を負担していました。 手頃な価格のケア法には、ドーナツの穴を閉じるための規定が含まれていた。 そのプロセスは徐々に実施されており、2020年までにドーナツホールは消えるだろう。
メディケイド＆処方薬
州ごとに、メディケイドは処方薬をカバーしています。 メディケイドに加入している場合（ ACAがメディケイドを拡大した結果、新たに適格者になった人を含む）、処方箋は全額または適度な保険料でカバーされます。
しかし、 メディケイドとメディケアを二重資格とする人々のために、メディケアパートDが実施された2006年に、メディケイドは処方薬の取り扱いを中止した。 二重適格受益者はメディケアパートD（メディケイドではなく）を通じて処方せんを受け取りますが、エクストラヘルププログラムは保険料と処方計画の費用分担のほとんどを支払っています。
処方薬割引制度と独立型制度
処方薬をカバーしていない祖母または祖父母の計画にいる場合、または保険に加入していない場合は、さまざまな独立型処方箋薬保険プランと市場での割引プランがあります。 保険会社、薬局、製薬会社、AARPなどのアドボカシー/会員組織によって提供されます。
このような計画を検討している場合は、細かく細心の注意を払ってください。 ディスカウントプランでは、高価な薬では依然としてかなりの額を支払うことになるので、マーケティング資料で「60％まで」と言えば、それはあなたが得ることを意味するわけではありませんあなたが必要とするかもしれない薬のコストの60％
スタンドアローンの薬計画は、ACAの下では不可欠な最低限の保険料としてカウントされないため、保険に加入しておらず、処方箋の保険や割引プランがあれば、あなたはACAの個別の強制罰則を受けることができます。免除されない。
ノートから
処方箋は高価であり、適切なカバレッジがあれば、薬を買う余裕がないとせずに処方することができます。
処方箋の支払いに苦労している場合は、処方箋補助プログラムがあります。 あなたの給付や利用可能なカバレッジオプションについて混乱している場合は、雇用者のHRチーム、またはさまざまな計画を比較するのに役立つブローカーまたはナビゲーターに連絡してください。 あなた自身でそれをすべて理解しなければならないと感じないでください。 あなたのコミュニティで支援が利用可能です。
>出典：
> Congress.gov。 2003年のメディケア処方薬、改善および近代化法。 第108回総会（2003-2004）。
>保健福祉省 、 患者保護および手ごろなケア法、HHSの2018年の給付および支払パラメータ通知 。 2014年9月6日
> Girod、Christopher S.、Weltz、Scott A.、Hart、Susan K.、2015年Milliman Medical Index、2015年5月19日。
> Kantor、Elizabeth D.、MPH; Rhem、Colin D.、PhD、MPH; Haas、Jennifer S.、MD、MSc; Chan、Andrew T.、MD、MPH; Giovannucci、Edward L.、MD、ScD。 1999-2012年の米国の成人における処方薬使用の動向。 2015年11月3日、第314巻、第17号。
> Kesselheim、Aaron S.、MD、JD、MPH; Avorn、Jerry MD; Sarpatwari、Ameet、JD、PhD。 米国における処方薬の高コスト。 Journal of the American Medical Association 、August 23/30、2016、Vol 316、No. 8。