アミロイドーシスは、アミロイドタンパク質と呼ばれる異常なタンパク質が様々な組織に沈着する疾患のファミリーである。 これらのアミロイド沈着物は、身体の器官の正常な機能を著しく損なう可能性がある。
心臓アミロイドーシスでは、アミロイドタンパク質が心筋に沈着する。 アミロイド沈着物は、 心臓の筋肉壁を堅くし 、 拡張機能不全を生じる。
拡張機能不全では、心臓は心拍の間で正常に弛緩することができないため、血液をより効率的に充填しません。 さらに、アミロイド沈着物は、心筋が正常に収縮する能力を弱める。
したがって、心臓アミロイドーシスでは、心機能は、心拡張期（心拍の弛緩期）と心臓収縮期（心拍の収縮期）の両方に影響を及ぼします 。
拡張期および収縮期の両方におけるこれらの問題の結果として、 心不全は心アミロイド症に共通する。 さらに、この状態の人々は、かなり重篤な心血管不安定性を発症する傾向がある。 心臓アミロイドーシスは、通常、平均余命を著しく低下させる非常に重篤な状態である。
アミロイドーシスの原因は何ですか？
いくつかの状態は、アミロイドタンパク質を組織に蓄積させることがある。 これらには、
- 原発性アミロイドーシス。 「原発性アミロイドーシス」という名称は、もともとは根本的な原因が特定できないアミロイドーシスを指していましたが、原発性アミロイドーシスは、形質細胞障害に起因することが知られています（血漿細胞は抗体産生白血球です）。原発性アミロイドーシスの場合、蓄積する異常なタンパク質は「アミロイド軽鎖」またはALタンパク質と呼ばれ、心アミロイド症患者の約50％がAL型アミロイド沈着を伴う原発性アミロイドーシスを有する。この種の心臓アミロイドーシスは、通常、腎臓、肝臓および腸にアミロイド沈着を生じる。
- 二次性アミロイドーシス二次性アミロイドーシスは、慢性炎症性疾患、特に狼瘡 、 炎症性腸疾患または慢性関節リウマチを有する人々に生じる。 慢性的な炎症のために、「アミロイドA型タンパク質」（AAタンパク質とも呼ばれる）の沈着物が過剰になり得る。 二次性アミロイドーシスは、腎臓、肝臓、脾臓、およびリンパ節を含むことが最も多い。 二次性アミロイドーシスは、しかし、通常、心臓に影響を与えません。 心臓アミロイドーシスの約5％のみがAAタンパク質の沈着によって引き起こされる。
- 老人性アミロイドーシス老人性アミロイドーシスは、70歳以上の男性において、ほとんどの場合、高齢男性においてはほとんど常に見られるという事実から、その名前が付けられています。 この状態では、肝臓で産生されるTTRタンパク質と呼ばれる正常なタンパク質が過剰に沈着する。 老人性アミロイドーシスでは、TTRタンパク質沈着物はしばしば心臓でのみ見出される。 老人性アミロイド症は、心臓アミロイド症の症例の約45％を占める。
心アミロイドーシスの症状
言及したように、心臓アミロイドーシスは、心臓の充満と心臓のポンピングの両方に影響を及ぼすので、心臓全体の機能が著しく悪化する傾向にあることは驚くべきことではない。
心臓アミロイドーシスの最も顕著な結果は、心不全である。 事実、主に顕著な呼吸困難および著しい浮腫（腫脹）の心不全の症状は、通常はアミロイドーシスの診断につながる。
ALタンパク質（原発性アミロイドーシス）によって引き起こされる心臓アミロイドーシスにおいて、腹部器官はしばしば心臓に加えて冒される。 したがって、これらの個人は食欲の喪失、早期満腹感および体重減少などの胃腸症状を有する傾向がある。 加えて、ALタンパク質沈着物も小さな血管に蓄積する傾向があり、これは易しくない挫傷、 狭心症 、または跛行 （運動による筋肉のけいれん）を引き起こす可能性がある。
心臓アミロイド症の人々は特に失神 （意識消失のエピソード）を起こしやすい。 アミロイドーシスでは、失神は心血管予備力が限界をほぼ超えて伸びていることを示す傾向があるため、不気味な兆候となり得る。 具体的には、心臓血管に影響を及ぼすアミロイドーシスを有する人々は、瞬間的にでも心血管系に重大な障害を起こすいかなる事象からも回復することができない可能性がある。 このようなイベントには、他の人のめまいのちょっとした瞬間を引き起こす血管興奮のエピソードが含まれることがあります。
したがって、急性の死亡が心臓アミロイド症の人々に起こると、突然の心臓血管の崩壊が通常原因です。
これは、 心臓不整脈 （特に心室頻脈または心室細動 ）がほとんど常に原因である、他の種類の心臓病から突然死を経験する人々とは対照的である。 結果として、心臓アミロイド症の人々に移植可能な除細動器を挿入することは、しばしば生存を延長させない。 心臓アミロイド症の人々が失神を経験すると、数ヶ月以内に突然死する危険性が高い。
心臓アミロイドーシスでは、心臓の電気伝導系内でアミロイド沈着がしばしば起こる。 老人性アミロイド症では、TTR型のタンパク質沈着物はしばしば有意な徐脈 （遅い心臓リズム）につながり、恒久的なペースメーカーの移植を必要とする。 しかし、AL型アミロイド症では、徐脈は稀であり、通常はペースメーカーに至らない。
心臓アミロイド症を有する人々は、しばしば、血管および心臓の両方において容易に血餅を形成する傾向があり、脳卒中および血栓塞栓症のリスクが大幅に上昇する。
末梢神経障害はまた、ALアミロイド症の人々において頻繁に発生する問題である。
心アミロイドーシスはどのように診断されますか？
特に、呼吸困難や浮腫が最も顕著な症状である場合、原因不明の理由で心不全が発症すると、医師は心アミロイドーシスの可能性を考慮する必要があります。
新たな心不全の患者では、低血圧、肝臓の拡張、末梢神経障害、または尿中のタンパク質の存在も、心臓アミロイドーシスの可能性を念頭に置くべきである。
心臓アミロイドーシスの心電図は低電圧（電気信号が通常よりも薄い）を示す場合がありますが、通常は正確な診断のための最善の手がかりとなるのは心エコーです。
心エコー図は、しばしば両心室の心筋の肥厚を示す。 さらに、アミロイド沈着自体は、しばしば、心筋内からの特有の「輝く」外観をエコー画像上に生成する。 心臓の血栓もかなり頻繁に見られます。
心エコー検査は通常、診断につながるが、アミロイドーシスの診断を止めるには、アミロイド沈着を示す組織生検が必要である。 ALアミロイド症の患者では、しばしば腹部脂肪または骨髄生検から生検を得ることができる。 しかし、TTRアミロイドーシス（および場合によってはALアミロイド症）で心臓生検が必要とされる。 心臓生検は、通常、カテーテル技術を用いて比較的非侵襲的に行われる。
心アミロイドーシスはどのように治療されますか？
一般に、心臓アミロイドーシスは予後不良です。 しかしながら、近年では、心臓アミロイドーシスのための新たな治療法が開発されており、この状態の人々は、数年前よりも幾分より有望であると感じる理由がある。
心臓アミロイドーシスの治療は、2つの部分、すなわち、心不全の治療、およびアミロイド沈着物を生成している根底にある状態の治療と考えることができる。
心不全の治療
心臓アミロイドーシスによって引き起こされる心不全の治療は、他の状態によって引き起こされる心不全の治療とは全く異なる。 ベータブロッカーおよびACE阻害剤は、大部分の心不全を治療する主なものですが、これらの薬物（ならびにカルシウムチャネルブロッカー ）はアミロイド心不全を悪化させる可能性があります。 これらの制限は、心不全の治療をアミロイドーシスの主要な課題としている。
フロセミド（Lasix）のようなループ利尿剤の使用は、心臓アミロイドーシスにおける医学療法の主流である。 これらの薬物は、通常、この状態に付随するかなり重度の浮腫を軽減するのに非常に有効であり、また、呼吸困難（他の一般的な症状）を実質的に緩和することができる。 ループ利尿薬は高用量でしばしば使用され、必要に応じて静脈内投与することができる。
ベータ遮断薬は、心臓アミロイド症に使用すべきではありません。 この状態では、心臓のポンプ能力は厳しく制限されており、心臓は血液を非常に効率的に満たすことができません。 その結果、心臓アミロイドーシスにおいて十分な心拍出量を維持するためには、心拍数の増加が必要である。 これは、ベータブロッカーが心拍数を遅くすることによって、これらの人々に突然代償不全を引き起こす可能性があることを意味します。 カルシウムブロッカーはまた、心拍数を遅くする可能性があり、避けるべきである。
AL型アミロイドーシスの患者では、末梢神経にアミロイドが沈着することにより、血管系がACE阻害剤によって引き起こされる圧力降下を補うことができないため、ACE阻害剤は血圧の大幅な低下を引き起こす可能性があります。 この重度の血圧降下は、一般にTTRアミロイドーシスの人々には見られず、これらの個体において、ACE阻害剤は慎重に試みることができる。
心臓移植は、AL型アミロイドーシスを有する人々にとっては、他のいくつかの臓器において重大な疾患を有するため、選択肢ではない。 TTR型アミロイドーシスを有する人々は、典型的には、心臓に限定された病気を有するが、心臓移植の適切な候補とみなされるには、通常、古すぎる。 移植は、TTR型心筋アミロイドーシスを有する稀少な若年者のための選択肢であり得る。
アミロイド症を引き起こす障害の治療
原発性、AL型アミロイドーシス。 このタイプのアミロイドーシスは、通常、多量のAL型アミロイドを産生する形質細胞の異常クローンによって引き起こされる。 その結果、近年、細胞の異常クローンを死滅させようとする化学療法レジメンが開発されている。 高用量メルファランとそれに続く骨髄移植は、最も一般的に推奨される治療法です。 残念なことに、心臓病に罹患しているALアミロイド症の患者は、この種の攻撃的治療に耐えられるほど健康でないことが多い。 しかし、これらの個体には他の化学療法レジメンを用いることができ、少なくとも部分的な反応がそれらの大部分において見られる。 ALアミロイドーシスが広範囲になる前に診断され、治療されれば、改善された転帰がはるかに可能性が高い。
二次性アミロイドーシス。 心臓アミロイドーシスを有する少数の人々のみがこの状態にある。 しかしながら、根底にある炎症性障害の積極的な治療は、アミロイドーシスの進行を遅らせる可能性がある。
老人性アミロイド症。 TTRアミロイドによって引き起こされる心臓アミロイドーシスを有する人々では、過剰タンパク質は肝臓で製造される。 TTR型アミロイド症は2つのタイプのものであることが判明した。 これらのタイプの1つでは、若年者に見られるまれな種類で、肝臓移植はTRR型アミロイドタンパク質の供給源を除去し、アミロイドーシスの進行を停止させる。 残念なことに、より典型的な、老人性のTTR型アミロイドーシスを有する高齢者では、肝臓移植は疾患の進行に影響しない。
TTRタンパク質がもはやアミロイド沈着物として蓄積しないように、TTRタンパク質を「安定化する」ことを目的とした薬物が研究中である。 しかしながら、これらの薬物がTTR型心アミロイド症の結果を実質的に改善するかどうかを知ることは時期尚早である。
ボトムライン
心臓アミロイドーシスは、重大な症状を引き起こす非常に重篤な状態であり、寿命を大幅に低下させる。 いくつかの根底にある状態がアミロイドーシスを引き起こす可能性があり、最適な治療 - およびある程度は予後 - は、組織に沈着しているアミロイドタンパク質のタイプによって異なる。
これらの厄介な事実にもかかわらず、心臓アミロイドーシスの様々なタイプを理解し、それらのそれぞれについて最適な治療戦略を暴くことにおいて、かなりの進歩がなされている。
>出典：
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