米国で健康保険プランを選択したり、健康保険プランを比較しようとする場合は、メタル・ティア・システムを理解する必要があります。 手頃な価格のケア法は 、健康計画がどのように評価されるかを標準化しています。 2014年以来、新しい個人および小規模グループの健康計画はすべて、青銅、銀、金またはプラチナの4つのカテゴリのいずれかに適合しなければなりませんでした（ 個々の市場で販売される壊滅的な計画は例外です）。
メタルティアは、保健プランの保険数理上の価値を示します。 これは、ある健康計画の価値を他の健康計画と比較する簡単な方法ですので、どの計画があなたにとって最も有利なものかを判断することができます。 同じメタル・ティアのすべての保健プランは、数パーセントのポイントで変動する可能性がありますが、ほぼ同じ保険数理上の値を持っています。
アクチュアリー値は何を意味しますか？
保険プランの保険数理上の価値は、健康保険プランが受益者に支払うと予想される医療費の割合を示します。 60％の保険数理上の価値を持つ計画は、受益者の医療費の約60％を支払う予定です。 この制度の受益者は、医療費の40％を控除 、 共同 保険 、および共同 負担の形で支払う 。
保険数理上の価値は、個々のメンバーではなく、全体として（計画された「標準母集団」に基づいて）健康保険プランについて計算されます。
したがって、保健計画の加入者全員に平均して、保険数理的価値は、計画によって支払われる保健医療費の割合を表します。 ただし、健康保険の使用方法によって、プランが支払う医療費の割合は異なります。
例
たとえば、あなたの健康保険プランの保険数理上の価値が80％であるとしましょう。つまり、それは金のプランです。
インフルエンザの場合に緊急ケア病院を訪れるために一年に一度しかあなたの健康保険を使用しないと、その年のあなたの健康保険費用に対してあなたの健康保険プランが何も支払っていないことがあります。 その年にあなたの控除額を満たしていなかった場合、あなたはおそらく緊急の手当てを自分で支払うことになります。 あなたが支払ったお金はあなたの控除額に加算されます。 この場合、あなたの健康保険プランはあなたの健康管理費の80％を支払うことはありませんでした。 あなたはあなた自身の医療費の100％を支払った。
しかし、計画全体のメンバーシップでは、上記の例のような個々のケースは、保健計画がメンバーの総手形の大部分を払ったケースによってバランスがとれています。 例えば、癌と診断され、年間40万ドルの医療費で終わる人は、2018年にネットワーク内ケアのために最大で7,350ドルを支払うだけです。 健康保険プランは残りを支払うが、これは法案の98％以上になる。
ACAに準拠したプランは、毎年の身体検査や出産管理のような予防ケアサービスの請求額の100％を支払うという事実から、年間で病気にならない人もいます。
その人たちは、その年に自分の医療費に何も支払っていませんでした。
年末に全プランの加入者の費用が合計されると、保険数理上の価値が80％のプランは、すべての受益者の医療費の約80％を一緒に支払うことになります。
保険数理上の価値の計算には、健康保険料や健康保険には含まれないものは含まれません。 例えば、あなたの健康保険が減量手術をカバーしていない場合、健康保険の価値を考え出すときに減量手術の費用は含まれません。
メタル層はどのように価値に関係していますか？
- ブロンズ層の保健計画は約60％の価値を持っています
- シルバー・ティア・ヘルス・プランは約70％
- ゴールド・ティア・ヘルス・プランは約80％
- プラチナティアの健康計画は約90％の価値があります
金銭的価値観の仕組みを正確に理解していない人は、メタル層システムを使用することによって、ブリティッシュ・プランより金利の方が利益が大きいことを直感的に理解しています（以下で説明します。シルバープランは、現金収入を削減するACA補助金の結果、金またはプラチナレベルの給付を得ることになります 。
私はブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナを選ぶべきですか？
あなたが必要とするカバレッジとどのくらいのプレミアムでお金を払うつもりであるかのバランスで、あなたの選択した金属層をベースにしてください。 より高い価値プランは高い保険料を持っていますが、より安価でより低い価値のプランより高い医療費の割合を払っています。
以下の各記事には、誰がその特定の金属層を考慮すべきか、そして避けるべきかに関するセクションが含まれています。 ヘルスプランを選択している場合は、プランのメタル層を決定したら、その層を避けるべき人のリストにないことを確認してください。
- ブロンズ計画 - それは何ですか？
- シルバープラン - それは何ですか？
- 金計画 - それは何ですか？
- プラチナプラン - それは何ですか？ （多くの地域にはプラチナプランがありません）
政府の補助金の資格は、あなたの金属層の選択に影響を与える可能性があります。 あなたがあなたの控除額、コピー、および共同保険金を支払うのを手助けする政府の費用分担金補助金（別名、費用分担金削減またはCSR）を受ける資格がある場合、あなたの州の健康保険証を使用しているシルバーティアの健康計画 。 助成金の詳細については、「 健康保険の支払いを手伝うことはできますか？ "
コストシェアリングの補助金を受ける資格があり、シルバープランを購入すると、シルバープランの価格で、金またはプラチナプランに相当する報酬を得ることになります。 したがって、1つのメタルレベルが他のメタルレベルより優れていると仮定するのではなく、利用可能な各プランの詳細に注意することが重要です。
また、別の直感的な紆余曲折では、いくつかの加入者にとって、金計画のプレミアムは、実際には、2018年のシルバープランのプレミアムよりも低くなっています。これは、トランプ・アドミニストレーションが保険会社に対して、ほとんどの州の保険会社は、シルバープランの保険料にCSRのコストを追加しました。 その結果、いくつかの分野では、はるかに大きなプレミアム補助金がかかり、期待されたパターンに従わないメタルレベルの価格設定（すなわち、より高価なものをより高価にすること）が生じた。 あなたはここでどのように働くかについてもっと読むことができますが、優遇措置を取れば、金計画は銀計画よりも安価であり、ブロンズ計画は非常に安価であることがわかります。
指定された階層のすべてのプランが同じ値である場合、なぜ最も安いものを選んでいないのですか？
特定のティアのすべてのプランは同じ保険数理上の価値を持ちますが、それは他の方法で異なります。 プランを選択する際には、その違いを考慮してください。 あなたの状況に適した計画を選んでください。
例えば、1つのゴールドプランには、1,500ドルの控除と15％のコインシステンスがあります。 別のゴールドプランには、より高いコインシステンスと処方交付費交付金とペアになった控除可能な控除があるかもしれません。 あなたの健康保険が始まる前に大きな控除額を支払う余裕がない場合は、保険料がわずかに高い保険料でも控除可能なプランを選ぶことができます。 すべての金計画の数理的価値はおおよそ同じであることが分かっていますので、保険料の価値よりも保険の使い方に基づいて選択しています。
他の比較ポイントには、保健計画のネットワークが含まれます 。 あなたの医者はあなたが比較している健康計画のすべてとネットワークを組んでいますか？ 特定の医師や病院が気に入らず、別の医師や病院に気を配りたくないと判断した場合、各プランのプロバイダーネットワークが十分に大きいので、プロバイダーの選択肢がありますか？
処方薬の処方（カバーされた薬剤リスト）も、保険会社によって異なる。 だから、あなたは3つの異なるシルバープランを見ているかもしれませんが、そのうちの1つだけがあなたが取っている特定の薬をカバーしています。
ある計画は他の計画よりもあなたに選択の自由を提供しますか？ HMOは通常、あなたがネットワーク外に出ているかどうかを気にしません。 しかし、 PPOはネットワーク外のケアを支払うが、ネットワーク内に滞在した場合よりも低いレートで支払う。 PPOはすべての分野で利用できるわけではありませんが、入手可能な場合は、より高価なオプションになりがちです。 あなたが望むならば、あなたはネットワーク外の世話をすることができる計画に対して、より高い保険料を払うつもりですか？ あるいは、その選択の自由をあきらめますが、より低い保険料を支払うでしょうか？
ある計画の品質スコアは、競合する計画の品質スコアよりもはるかに優れていますか？ 1つのプランの保険料は、同様の品質スコアを持つ競合プランよりも大幅に低くなっていますか？
あなたの健康保険を多額に使用する予定の場合は、プランの現状の最高額を比較してください。 1つのプランが同じ階層の他のプランよりも極限引出限度額が大幅に低い場合は、最低現金支給額が低いプランを選択することで節約できます。 この技術がどのように機能するかについての詳細は、「 Out of Pocket Maximumに達した場合の健康保険の節約方法」を参照してください 。
>出典：
>連邦登録簿、メディケイドとメディケイドサービスのセンター、保健福祉省。 患者の保護と手頃な価格のケア法。 HHSの2018年の給付および支払パラメータ通知; 特別登録期間の変更および消費者運営指向プランプログラム。 2016年12月22日